Пролапс митрального клапана - вопросы диагностики

Работа в клинике страховой медицины привела к общению с большим количеством молодых, здоровых с точки зрения кардиолога пациентов, каждый второй из которых гордо утверждает, что у него на ЭхоКГ выявлен пролапс митрального клапана.

Такая статистика заставила меня "взяться за перо" и изложить свой взгляд на вопрос.

Статья написана для специалистов, но всякий желающий разобраться в вопросе пациент поймет, что ничего сложного в этих картинках нет.

Откроем лучшее, на мой взгляд, российское руководство по эхокардиографии Рыбаковой Марины Константиновны 2008 года, страницу 131 : "В настоящее время в нашей стране существует гипердиагностика пролапса митрального клапана у детей и подростков".

Понятно, я далеко не первый заметил "гипердиагностику" (необоснованное избыточное выставление диагноза) у молодых.

Вот типичная картинка четырехкамерного среза, по которому большинство эхокардиографистов России однозначно ставит пролапс МК:

Если очертить левые отделы сердца, обычными действиями российского врача-эхокардиографиста будут следующие:

Проводится прямая линия из основания в край передней створки митрального клапана (ПСМК), потом измеряется провисание центра в миллиметрах и уверенно делается заключение о наличии у пациента пролапса передней створки МК и его степени.

То есть, по мнению большинства эхокардиографистов России, для постановки диагноза пролапса необходимо и достаточно, чтобы в одной (апикальной) позиции клапан выглядел, как подбородок Питера Гриффина из известного мультсериала:

Попытки найти четкое определение пролапса МК в русско- и англоязычном интернете ничего выдающегося не дают.

Переводчик Гугл выдает 2 значения слова "prolapse" - выпадение, опущение.

Поиск картинок приводит к неожиданному для кардиолога результату. Оказывается, пролапсы бывают и у других органов, в частности, у прямой кишки.

Здесь самые невинные картинки по запросу "rectal prolapse". Это схема: 

А вот это - жизнь:

Отсюда я делаю вывод, что пролапс - это явно патологическое существенное смещение органа за пределы его нормального анатомического расположения.

М.К. Рыбакова в своей книге на той же 131 странице пишет: "Необходимо различать ИСТИННЫЙ пролапс створок и их ВОЛНООБРАЗНОЕ ПРОВИСАНИЕ (billowing).

Пролабирование, или провисание, одной или обеих створок митрального клапана в систолу считается истинным ТОЛЬКО в том случае, если оно регистрируется в ДВУХ эхокардиографических позициях: апикальной четырехкамерной И ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ по длинной оси левого желудочка." Конец цитаты.

Вот где собака зарыта, уважаемые коллеги-эхокардиографисты. В парастернальной позиции сразу отсекается 99% так называемых "пролапсов".

Часто вы видели такую картинку в парастернальной позиции? Я - нет.

Далее на той же странице руководства по эхокардиографии Рыбакова пишет:

"Необходимо различать физиологический пролапс митрального клапана - без нарушения его функции, и патологический пролапс митрального клапана - с патологической митральной регургитацией."

То есть, минуточку, во-первых, даже ИСТИННЫЙ пролапс может быть не патологией, а НОРМОЙ.

И во-вторых, чтобы поставить диагноз ПАТОЛОГИЧЕСКОГО пролапса митрального клапана, нужно иметь пролабирование створок в ДВУХ проекциях и ПАТОЛОГИЧЕСКУЮ регургитацию на МК (то есть умеренную или значительную степень).

Я полагаю, что соблюдение этих правил сократит постановку патологических пролапсов еще раз в 10.

Теперь обращаюсь к картинкам общедоступного англоязычного Интернета.

В настоящее время большинство авторов считают провисание створок НОРМОЙ (привет Питеру Гриффину, только подбородок перевернут за счет того, что в апикальной позиции на экране УЗИ-аппарата сердце расположено верхушкой вверх, а здесь - верхушкой вниз):

Давайте поищем в Гугле на языке оригинала картинки по запросу "mitral valve prolapse".

Несколько изображений содержат и норму и пролапс. Увеличьте эту картинку щелчком мыши. Красным подчеркнуты обозначения нормального клапана и пролапса, желтыми стрелками показаны потоки крови в систолу:

Оказывается, пролапс в понимании современных англоязычных авторов интернета - это провисание НЕ ЦЕНТРА створки, а ее КРАЯ, которое приводит к увеличению обратного сброса крови в левое предсердие - регургитации, или, прости господи за дословный перевод - "срыгиванию" (далее этот русский перевод использовать не буду).

Еще несколько однозначно трактуемых иллюстраций.

В левой части - еще один перевернутый привет от Питера Гриффина в изображении нормы:

Здесь изображен цикл работы митрального клапана (открыт - закрыт) - опять проблема в крае створки:

Идем далее по галерее:

А это описание замены клапана с пролапсом на искусственный клапан:

 Пробуем делать выводы из этой общедоступной информации:

1.   Пролапс в понимании современных англоязычных интернет-авторов - это провисание КРАЯ створки клапана, приводящее к значимой регургитации (обратному току крови) во время систолы (сокращения) желудочка.

2.   Провисание ЦЕНТРОВ створок имеет к пролапсу весьма отдаленное отношение.

Уважаемые коллеги! Пожалуйста, выдавайте гордое звание носителя Патологического Пролапса МК только тем, кто этого действительно заслуживает.