Сайт кардиолога, ревматолога и врача УЗД Агаркова Сергея Валерьевича

Руководство ESC по фибрилляции предсердий 2010 г.

На главную

Дата сохранения изменений и добавлений в переводе - 09 июня 2011 г.

Guidelines for the management of atrial fibrillation

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Руководство по ведению фибрилляции предсердий (ESC, 2010г.)

Целевая группа по менеджменту фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов (ESC) Разработано с особым участием Европейской Ассоциации ритма сердца (EHRA) Одобрено Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS)

ESC website www.escardio.org/guidelines

Перевод Агаркова С.В. (сайт - ваш-кардиолог.рф)

Содержание

Сокращения и аббревиатуры

1. Преамбула

2. Введение

2.1 Эпидемиология
2.1.1 ФП-связанные сердечно-сосудистые события ("результаты, исходы")
2.1.2 Сердечно-сосудистые обстоятельства, связанные с фибрилляцией предсердий
2.2 Механизмы фибрилляции предсердий
2.2.1 Предсердные факторы
2.2.2 Электрофизиологические механизмы
2.2.3 Генетическая предрасположенность
2.2.4 Клинические корреляции

3. Диагностика, "естественное" течение и неотложная помощь

3.1 Определение
3.2 Первичная диагностика
3.3 «Естественное» течение
3.4 Электрокардиографические методы для диагностики и мониторинга фибрилляции предсердий
3.5 Типы (формы) фибрилляции предсердий
3.6 Начальное ведение пациентов с ФП. Шкала EHRA
3.7 Клиническое наблюдение

4. Ведение (менеджмент) пациентов с ФП

4.1 Антитромботический менеджмент
4.1.1 Стратификация риска развития тромбоэмболий и инсульта
4.1.2 Антитромботическая терапия
4.1.2.1 Антикоагулянтная терапия антагонистами витамина K в сравнении с контролем
4.1.2.2 Антиагрегантная терапия по сравнению с контролем
4.1.2.3 Антикоагулянтная терапия плюс антагонисты витамина K против антиагрегантной терапии
4.1.2.4 Другие антитромботические схемы
4.1.2.5 Исследования новых веществ
4.1.3 Текущие рекомендации по антитромботической терапии
4.1.4. Риск кровотечения. Шкала HAS-BLED
4.1.5 Оптимальное Международное Нормализованное Отношение (МНО)
4.1.6 Особые ситуации
4.1.6.1 Пароксизмальная фибрилляция предсердий
4.1.6.2 Периоперационная антикоагуляция
4.1.6.3 Стабильные сосудистые заболевания
4.1.6.4 Острый коронарный синдром и/или чрескожное коронарное вмешательство
4.1.6.5 Выбор чрескожного коронарного вмешательства
4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
4.1.6.7 Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с первичным чрескожным вмешательством
4.1.6.8 Острый инсульт
4.1.6.9 Трепетание предсердий
4.1.7 Кардиоверсия
4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной ЭхоКГ
4.1.8 Нефармакологические методы предотвращения инсульта

4.2 Ритм-контроль и Частота-контроль

4.2.1 "Острый" контроль частоты и ритм-контроль
4.2.1.1 "Острый" контроль частоты
4.2.1.2 Фармакологическая кардиоверсия
4.2.1.3 Наступление "пилюль-в-кармане"
4.2.1.4 Электрическая кардиоверсия
4.3 Долгосрочный менеджмент (ведение)
4.3.1 Ритм- и частота-контроль
4.3.2 Долгосрочный контроль частоты
4.3.3 Фармакологический контроль частоты
4.3.4 Аблация АV-узла и ее модификации
4.3.5 Долгосрочный ритм-контроль
4.3.5.1 Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма
4.3.5.2 Катетерная аблация левого предсердия
4.3.5.3 Хирургическая аблация
4.4 Upstream-терапия (терапия "против течения", "предупреждающая дальнейшее развитие болезни")
4.4.1 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина
4.4.2 Антагонисты альдостерона
4.4.3 Статины
4.4.4 Полиненасыщенные жирные кислоты

5. Специфические популяции

5.1 Пациенты с сердечной недостаточностью
5.2 Спортсмены
5.3 Пациенты с клапанными пороками сердца
5.4 Пациенты с острым коронарным синдромом
5.5 Пациенты с сахарным диабетом
5.6 Пожилые пациенты
5.7 Беременные
5.8 Послеоперационная фибрилляции предсердий
5.9 Пациенты с гипертиреозом
5.10 Пациенты с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта
5.11 Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией
5.12 Пациенты с болезнями легких

Список литературы

Сокращения и акронимы

 

 

1. Преамбула

Вернуться к началу страницы

Данное Руководство обобщило и оценило все имеющиеся в настоящее время данные по вопросу Фибрилляции Предсердий с целью помощи врачам в выборе лучшей стратегии ведения (менеджмента) пациентов, страдающих от данной патологии, принимая во внимание влияние на результаты, а также отношение риск-польза при применении различных диагностических или терапевтических средств. Руководство не заменяет учебники. Правовые последствия использования медицинских Руководств были обсуждены ранее. Большое количество Руководств было выпущено в последние годы Европейским обществом кардиологов (ESC), а также другими обществами и организациями. Из-за их воздействия на клиническую практику, были созданы критерии качества для разработки Руководств, чтобы все решения были прозрачны для пользователя. Руководства можно найти на веб-сайте ESC

ESC website www.escardio.org/guidelines

Избранные специалисты в области фибрилляции предсердий провели всестороннюю оценку опубликованных данных для лечения и профилактики данной патологии. Критическая оценка диагностических и терапевтических процедур осуществлялась, включая оценку отношения риска и пользы.

Эксперты при разработке Рекомендаций предоставили соответствующую отчетность. Возможно, эта информация может быть воспринята как реальный или потенциальный источник конфликтов интересов. Эта отчетность хранится в European Heart House, Штаб-квартире ESC. Информация о любых конфликтах интересов, которые возникают в процессе написания руководств, должны быть доведены до ESC.

Доклад Целевой группы получен при полной финансовой поддержке ESC и был разработан без финансового участия фармацевтических компаний и компаний, выпускающих медицинскую технику.

Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) контролирует и координирует подготовку новых руководств, подготовку целевых групп, организацию групп экспертов и консенсусных заключений. Комитет также несет ответственность за одобрение настоящего Руководства. После того как документ был доработан и одобрен всеми экспертами, принимавшими участие в работе Целевой группы, он утверждается и направляется к внешним специалистам для рассмотрения. Настоящий документ был пересмотрен, окончательно утвержден CPG, и только потом опубликован.

Уровни доказательности классы рекомендаций изложены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Классы рекомендаций

Класс I Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны.
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения.
Класс II а Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия.
Класс II b Польза/эффективность менее убедительны.
Класс III* Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.

Примечание: *Применение класса III ЕОК не рекомендуется.

Таблица 2. Уровни доказательств

А Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
В Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

После публикации первостепенное значение имеет распространение Руководств. Карманные версии и цифровые скачиваемые версии полезны в своих конкретных ситуациях. Некоторые исследования показали, что предполагаемые пользователи иногда просто не знают о существовании Руководств, или не применяют их на практике. Таким образом, реализация программ для распространения новых Руководств является важным компонентом распространения знаний. ESC организует встречи, направленные на продвижение информации среди членов национальных профессиональных обществ и лидеров общественного мнения в Европе. Заседания могут также проводиться на национальных уровнях, когда переводы руководств на национальный язык были одобрены ESC. Осуществление программы необходимо, поскольку было показано, что исход заболевания может быть улучшен путем тщательного применения клинических рекомендаций. Таким образом, задача написания Руководства охватывает не только интеграцию самых последних исследований, но и создание образовательных инструментов и реализации программ распространения Рекомендаций.

Руководства и Рекомендации должны помочь врачам принимать решения в своей повседневной практике; однако, окончательное решение в отношении ведения конкретного Пациента должен сделать сам врач, отвечающий за его обслуживание.

2. Введение

Вернуться к началу страницы

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной устойчивой сердечной аритмией, которая имеется у 1-2% от общей численности населения. Более 6 миллионов европейцев страдают от этой аритмии, и ее распространенность, по предварительным оценкам, по крайней мере удвоится в течение следующих 50 лет. Прошло 4 года с момента публикации последнего Руководства, и издание новой версии совершенно необходимо.

ФП дает 5-кратное увеличение риска инсульта, и один из каждых пяти инсультов связан с этой аритмией. Ишемические инсульты при ФП часто заканчивается смертельным исходом, а те пациенты, которые выживают, имеют бОльший процент инвалидности и чаще страдают от рецидивов, чем пациенты с другими причинами инсульта. В результате, риск смерти от ФП-связанных инсультов выше в два раза, а стоимость ухода увеличивается в 1,5 раза. Было проведено много исследований о профилактике инсульта, которые оказали влияние на положения этих Рекомендаций.

У большинства пациентов прогрессия ФП до персистирующей или постоянной форм неумолима, обычно это связано с дальнейшим развитием болезни, которая может лежать в основе аритмии. Некоторое продвижение вперед было достигнуто в понимании динамичного развития ФП от доклинического состояния через "аритмию в ожидании" до ее окончательного выражения в качестве необратимой и терминальной стадии сердечной аритмии, связанной с серьезными негативными сердечно-сосудистыми событиями. В последние годы предприняты большие усилия в направлении "Upstream-терапия", или "терапия против течения", чтобы замедлить или остановить прогрессию ФП, вызванную другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, и идиопатическую ФП. Некоторый ограниченный успех этого направления был достигнут и отражен в настоящем Руководстве.

Клиническое разочарование было вызвано многочисленными клиническими испытаниями, которые показали, что стратегическая цель поддержания синусового ритма не имеет практического значения по сравнению с подходом невмешательства, кроме контроля частоты желудочковых сокращений. Никаких преимуществ от применения тактики контроля ритма получено не было. Эти отрезвляющие выводы четко противоречат сведениям о тяжелых осложнениях, связанных с ФП в клинических и эпидемиологических исследованиях. Однако, новые антиаритмические подходы могут представлять собой определенную ценность и стимулировали некоторые дополнения к этому Руководству.

Проблема ранней диагностики ФП значительно усугубляется частым клинически "немым" характером этого нарушения ритма. Одна треть пациентов с этой аритмией не знает о так называемой "бессимптомной" ФП. Раннее обнаружение аритмии может позволить раньше начать терапию для защиты пациента не только от последствий аритмии, но и от прогрессирования ФП от легко корригируемого состояния до совершенно резистентной к лечению проблемы. Методики мониторинга и скрининга, описанные в данном руководстве, могут помочь сделать это.

Нефармакологические меры контроля возникновения ФП или ограничение ее развития динамично и основательно разрабатывались в последнее десятилетие. Методика аблации, обычно проводимой чрескожно с использованием катетера, оказалась весьма успешной в лечении ФП, в частности из-за уменьшения тяжести симптоматики, связанной с аритмией, до такой степени, что у некоторых пациентов может быть достигнуто полное излечение. Новое Руководство признает эти достижения. В фармакологии также произошли большие новые события, такие как появление новых антитромботических агентов и безопасных антиаритмических препаратов, эти новые терапевтические возможности должны помочь улучшить результаты лечения у больных с ФП.

Различие возможностей и ограничений в здравоохранении разных стран Европы затрудняет формулировку Рекомендаций, которые действительны по всей Европе. Существуют различия в терапии, оказании медицинской помощи и характеристиках пациентов в Европе и в других частях мира. Таким образом, эти европейские руководящие принципы, хотя и основаны главным образом на глобальных данных, скорее всего потребуют некоторых изменений в применении к разным локальным формам здравоохранения.

2.1 Эпидемиология

ФП влияет на жизнь 1-2% населения, и эта цифра, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет. У пациентов, недавно перенесших инсульт, ЭКГ- мониторинг определяет ФП в 1 из 20 случаев, что гораздо больше, чем было обнаружено стандартной 12-канальной записью ЭКГ. ФП может долго оставаться невыявленной (Silent AF –"тихая, немая" ФП), и многие пациенты с ФП никогда не госпитализируются. Следовательно, "истинная" распространенность ФП вероятно, ближе к 2% популяции.

Распространенность ФП увеличивается с возрастом, от 0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Риск развития ФП на 25% повышается у лиц, достигших 40-летнего возраста. Распространенность и заболеваемость ФП у не-Кавказского??? (дословный перевод) населения менее хорошо изучены. Заболеваемость ФП постепенно увеличивается (на 13% за последние два десятилетия).

2.1.1 ФП-связанные сердечно-сосудистые события ("результаты, исходы")

ФП ассоциирована с увеличением частоты смерти, инсульта и других тромбоэмболических событий, сердечной недостаточности и госпитализации, с ухудшением качества жизни, снижением толерантности к физической нагрузке и дисфункцией левого желудочка (табл. 3).

Смертность при ФП удваивается, независимо от других известных предикторов смертности. Только на антитромботической терапии было показано сокращение ФП-связанных смертей.

Инсульты при ФП часто очень тяжелые, приводящие к долгосрочной инвалидности или смерти. Примерно каждый пятый инсульт связан с ФП, кроме того, невыявленная "немая ФП" является вероятной причиной некоторых "криптогенных" (с неизвестной причиной) инсультов. Пароксизмальная ФП несет тот же риск инсульта, что и персистирующая или постоянная ФП.

Госпитализации по поводу ФП составляют одну треть всех госпитализаций с сердечными аритмиями. Острый коронарный синдром (ОКС), обострение сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения и неотложная помощь при аритмии являются основными причинами госпитализации. Когнитивная дисфункция, в том числе сосудистая деменция, может быть связана с ФП. Небольшие наблюдения и исследования показывают, что бессимптомные эмболии могут способствовать когнитивной дисфункции у пациентов с ФП при отсутствии явных инсультов.

Качество жизни и толерантность к физической нагрузке у пациентов с ФП нарушены. Пациенты с ФП имеют значительно более низкое качество жизни по сравнению со здоровыми лицами из контрольных групп, с населением в целом, или с пациентами с ишемической болезнью сердца на фоне синусового ритма.

Функция левого желудочка часто снижена за счет нерегулярного, быстрого желудочкового ритма и вследствие потери сократительной функции предсердий и увеличения конечного диастолического давления заполнения ЛЖ. Обе лечебные тактики – частота-контроль и ритм-контроль - могут улучшить функцию ЛЖ у пациентов с ФП.

2.1.2 Сердечно-сосудистые и другие обстоятельства, связанные с ФП.

ФП связана с различными сердечно-сосудистыми состояниями. Сопутствующие заболевания имеют аддитивный эффект на "увековечение" ("персистификацию") ФП путем влияния на субстрат, который поддерживает ФП. (См. раздел 2,2). Эти связанные с ФП состояния также являются маркерами глобального сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не просто причинными факторами.

Старение повышает риск развития ФП, возможно, вследствие возраст-зависимых нарушений: изоляции миокарда предсердий и связанных с ними нарушений проводимости (см. раздел 2,2).

Гипертония является фактором риска для (incident)случайно выявленной, эпизодической (впервые диагностированной) ФП и осложнений, таких как инсульты и системные тромбоэмболии.

Симптомная (клинически проявляющаяся) сердечная недостаточность [New York Heart Association (NYHA) классов II-IV] выявляется у 30% пациентов с ФП. ФП обнаруживается у 30-40% пациентов с сердечной недостаточностью, в зависимости от основной причины и степени тяжести сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность может быть как следствием ФП (например, при тахикардиомиопатиях (tachycardiomyopathy) или декомпенсациях при остром начале ФП) и причиной аритмии за счет увеличения предсердий вследствие перегрузки давлением и объемом, вторичной клапанной дисфункции, или хронической нейрогуморальной стимуляции.

Тахикардиомиопатию (Tachycardiomyopathy) следует подозревать при выявленной дисфункции ЛЖ у пациентов с высокой частотой желудочковых сокращений, но без признаков органических заболеваний сердца. Это подтверждается нормализацией или улучшением функции ЛЖ при достижении нормальных показателей ЧЖС или при достижении возврата к синусовому ритму.

Клапанные заболевания сердца наблюдаются у 30% пациентов с ФП. ФП, вызванная растяжением левого предсердия, является одним из ранних проявлений митрального стеноза и/или регургитации. При поражениях аортального клапана ФП возникает на более поздних стадиях. Хотя "ревматическая ФП" в прошлом была частой находкой, в настоящее время такие случаи сравнительно редки в Европе.

Кардиомиопатии, в том числе первичные электрические заболевания сердца, создают повышенный риск развития ФП, особенно у молодых пациентов. Относительно редкие кардиомиопатии найдены в 10% пациентов с ФП. У незначительного числа пациентов с "изолированной" ФП имеются мутации, характерные для "электрических" кардиомиопатий.

Дефект межпредсердной перегородки связан с ФП в 10-15% пациентов (по данным старых исследований). Эта ассоциация имеет большое клиническое значение для антитромботической терапии пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) и имеющимся дефектом межпредсердной перегородки.

Другие врожденные пороки сердца, влияющие на риск ФП, включают пациентов с единственным желудочком, пациентов после операции Mustard по «перестановке» магистральных артерий, или после операции Фонтена.

Ишемическая болезнь сердца присутствует более чем у 20% пациентов с ФП. Либо коронарная болезнь как таковая (предсердная ишемия) предрасполагает к ФП, либо нарушение коронарной перфузии возникает вследствие ФП, остается непонятным.

Обнаруженная дисфункция щитовидной железы может быть единственной причиной ФП и может предрасполагать к развитию ФП как осложнения. Согласно данным последних исследований, клинический гипертиреоз или гипотиреоз оказались относительно редко встречающимися в популяциях с ФП, но субклиническая дисфункция щитовидной железы может способствовать развитию ФП.

Ожирение встречается у 25% пациентов с ФП, средний Индекс Массы Тела по данным немецкого реестра ФП - 27,5 кг/м2 и более (соответствует умеренному ожирению).

Сахарный диабет, требующий медикаментозного лечения, обнаружен в 20% больных с ФП, и может способствовать повреждению предсердий.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) обнаруживается у 10-15% пациентов с ФП, и, вероятно, является скорее маркером сердечно-сосудистого риска в целом, чем конкретным предрасполагающим фактором для ФП.

Апноэ сна, особенно в связи с гипертонией, диабетом и органическими заболеваний сердца, может быть патофизиологических фактором для ФП из-за вызванного одышкой увеличения давления в предсердиях и их размера, или вследствии изменений в вегетативной нервной системе.

Хроническая почечная болезнь (дословный перевод, русская версия - ХПН) присутствует у 10-15% пациентов с ФП. Почечная недостаточность может увеличить риск ФП-связанных сердечно-сосудистых осложнений, хотя данные исследований скудны.

2.2 Механизмы фибрилляции предсердий

2.2.1 Предсердные факторы

Вернуться к началу страницы

Патофизиологические изменения, предшествующие фибрилляции предсердий

Многие органические заболевания сердца могут запустить медленный, но прогрессирующий процесс ремоделирования желудочков и предсердий. Пролиферация и дифференцировка фибробластов в миофибробласты в предсердиях, накопление соединительной ткани и фиброз являются отличительной чертой этого процесса.

Результатом структурного ремоделирования является электрическая диссоциация - различие между мышечными пучками по их проводимости (локальная неоднородность проводимости), что содействует инициированию и "увековечению" (дословно) ФП. Этот электроанатомический субстрат делает возможным запуск нескольких малых колец риэнтри, которые могут стабилизировать аритмию. Сообщения о структурных аномалиях у пациентах с ФП приведены в таблице 4.

ТАБЛИЦА 4. Струтурные аномалии, связанные с ФП

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕКЛЕТОЧНОГО МАТРИКСА
Интерстициальный и замещающий фиброз
Воспалительные изменения
Отложение амилоида
ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОЦИТА
Апоптоз
Некроз
Гипертрофия
Нарушение дифференцировки (де-дифференцировка)
Перераспределение, изменение щелевых контактов
Накопление внутриклеточных субстратов (гемохроматоз, гликоген)
ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
ЭНДОКАРДИАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ (ЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ)

Патофизиологические изменения вследствие фибрилляции предсердий

После начала ФП изменения электрофизиологических свойств предсердий, их механической функции и предсердной ультраструктуры происходят в различные периоды времени и с различными патофизиологические последствиями. Сокращение эффективного рефрактерного периода предсердий в первые дни ФП было задокументировано. Процесс электрического ремоделирования вносит свой вклад в повышение устойчивости ФП с первых дней после начала аритмии. Основной клеточный механизм, лежащий в основе сокращения рефрактерного периода – регуляторное подавление (down-regulation) входящего тока Ca L-типа и регуляторное увеличение (up-regulation) входящего прямого? (rectifier) тока K. Восстановление нормальной рефрактерности предсердий происходит в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма.

Расстройство предсердной сократительной функции также происходит в течение нескольких дней ФП. Основные клеточные механизмы сократительной дисфункции предсердий состоят в регуляторном снижении(down-regulation) входящего тока Ca, нарушении высвобождения Са из внутриклеточных Ca-депо и изменении миофибриллярной энергетики.

У пациентов с "изолированной" ФП фиброз и воспалительные изменения предсердий также были документированы.

2.2.2 Электрофизиологические механизмы

Инициирование и сохранение тахиаритмии требует триггеров для ее возникновения и субстрата для ее поддержания. Эти механизмы не являются взаимоисключающими и могут сосуществовать различное время.

Фокусные (локальные) механизмы

Фокусные механизмы, потенциально способствующие возникновению и сохранению ФП, привлекают большое внимание. Клеточные механизмы локальной активности могут быть связаны как с триггерным эффектом, так и с механизмом повторного входа возбуждения (re-entry). Из-за укороченного рефрактерного периода, а также вследствие резкого изменения ориентации волокон миоцитов, легочные вены имеют мощный потенциал, чтобы инициировать и сохранить предсердную тахиаритмию. Разрушение волокон с высокой доминирующей частотой, в основном расположенных в месте или близко к месту входа легочных вен в левое предсердие, приводит к прогрессивному удлинению ФП-цикла и восстановлению синусового ритма у пациентов с пароксизмальной ФП, а при персистирующей форме ФП волокна с высоким доминирующей частотой располагаются на протяжении всего предсердия, и абляция или восстановление синусового ритма являются более трудными.

Гипотеза множественной циркуляции волн возбуждения (The multiple wavelet hypothesis)

Согласно гипотезе множественной циркуляции волн возбуждения, ФП приобретает постоянную форму при непрерывном проведении нескольких независимых волн возбуждения, распространяющихся через мускулатуру предсердия, казалось бы, хаотично. Волновые фронты фибрилляции непрерывно проходят wavefront–waveback (передняя–задняя сторона волны) взаимодействия, в результате чего происходит разрушение волны и генерация новых волновых фронтов, в то время как блокировка, столкновение и слияние волновых фронтов, как правило, приводят к сокращению их числа. Пока число волновых фронтов не снижается ниже критического уровня, этого условия будет достаточно для поддержания аритмии. Хотя у большинства пациентов с пароксизмальной ФП локализованные источники аритмии могут быть определены, такие попытки часто не увенчивались успехом у пациентов с персистирующей или постоянной ФП.

2.2.3 Генетическая предрасположенность

 

 

ФП явно имеет семейный компонент, особенно в случаях раннего дебюта. В последние годы выявлены многочисленные наследственные кардиологические синдромы, ассоциированные с ФП. Синдромы удлинения и укорочения интервала QT и синдром Бругада ассоциированы с суправентрикулярными аритмиями, часто в том числе и с ФП. ФП также часто встречается при различных наследуемых состояниях, в том числе при гипертрофической кардиомиопатии, при семейных формах желудочкового предвозбуждения, при "неправильных" (abnormal) гипертрофиях ЛЖ, связанных с мутациями в гене PRKAG. Другие семейные формы ФП связаны с мутациями гена, кодирующего предсердный натрийуретический пептид, при гипофункции миокардиоцитарных натриевых каналов в результате мутации гена SCN5A, или при усилении функции калиевых каналов кардиомиоцитов. Кроме того, несколько генетических локусов, расположенных вблизи от генов PITX2 и ZFHX3, ассоциированны с ФП и кардиоэмболическим инсультом в популяционных исследованиях. Патофизиологическая роль других генетических дефектов в инициировании и стабилизации ФП в настоящее время неизвестна.

2.2.4 Клинические корреляции

Атриовентрикулярная проводимость

У пациентов с фибрилляцией предсердий и нормальной проводящей системой (в отсутствие дополнительных путей проведения или дисфункции системы Гиса-Пуркинье) атриовентрикулярный узел функционирует как частотный фильтр, предотвращающий чрезмерную частоту желудочковых сокращений. Основные механизмы, лимитирующие атриовентрикулярную проводимость - рефрактерность атриовентрикулярного узла и скрытая проводимость. Электрические импульсы, достигшие атриовентрикулярного узла, не могут быть проведены до желудочков, но могут изменить рефрактерность атриовентрикулярного узла, вызвать замедление или блокировку последующих предсердных импульсов.

Колебания симпатического и парасимпатического тонуса приводят к изменчивости частоты желудочкового ритма во время суточного цикла или во время физической нагрузки. Высокая вариабельность частоты желудочковых сокращений зачастую является терапевтической проблемой. Дигиталис, который уменьшает ЧЖС посредством увеличения парасимпатического тонуса, является эффективным для контроля пульса в покое, но в меньшей степени контролирует его при физической нагрузке. Бэта-блокаторы и не-дигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов уменьшают ЧЖС как в покое, так и при физической нагрузке.

У пациентов с синдромами предвозбуждения желудочков может быстро развиться потенциально жизнеугрожающая высокая частота желудочковых сокращений. У пациентов с фибрилляцией предсердий и синдромами предварительного возбуждения применение веществ, которые замедляют атриовентрикулярную узловую проводимость без увеличения рефрактерных периодов предсердий и дополнительных пучков (например, верапамил, дилтиазем и дигиталис) может ускорить проведение через дополнительные пути.

Гемодинамические изменения

Факторы, влияющие на гемодинамические функции у пациентов с фибрилляцией предсердий, включают потерю скоординированных сокращений предсердия, высокая частота желудочковых сокращений, неравномерность желудочковых ответов, снижение миокардиального кровотока, а также долгосрочные изменения, такие как предсердные и желудочковые кардиомиопатии.

Острая потеря скоординированных сокращений предсердий после начала ФП снижает сердечный выброс на 5-15%. Этот эффект еще более выражен у больных с замедленным расслаблением (диастолической дисфункцией) желудочка, при котором сокращение предсердий в значительной степени способствуют наполнению желудочка. Высокая частота желудочковых сокращений лимитирует наполнение желудочков из-за краткости диастолического интервала. Частотно-обусловленная задержка межжелудочковой или внутрижелудочковой проводимости может привести к диссинхронизации левого желудочка и к дальнейшему снижению сердечного выброса.

Кроме того, сама неравномерность желудочкового ритма может уменьшить сердечный выброс. Интервал-зависимые отношения, флуктуации RR интервалов приводят к большой изменчивости срока следующего желудочкового сокращения, что формирует дефицит пульса.

Стойкое повышение ЧЖС выше 120-130 ударов в минуту может привести к желудочковой тахикардиомиопатии. Сокращение частоты желудочковых сокращений может восстановить нормальные функции желудочков и предотвращает дальнейшее расширение и повреждение предсердий.

Тромбоэмболии

Риск инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП связан с числом лежащих в их основе патофизиологических механизмов. Нарушенный кровоток при ФП порождает застой в левом предсердии с ограниченной скоростью потока в ушке левого предсердия, что визуализируется как спонтанное эхо-контрастирование на чреспищеводной эхокардиографии. "Эндокардиальные аномалии" запускают прогрессирование дилатации предсердия, эрозирование эндокарда с последующей отечностью и фиброэластозом внеклеточного матрикса. Ушко левого предсердия является доминирующим источником эмболии (более 90%) при "неклапанной" ФП. "Нарушения состояния крови" хорошо описаны при ФП и включают в себя гемостатическую и тромбоцитарную активацию, а также воспаление и аномалии фактора роста.

3. Диагностика, "естественное" развитие заболевания и неотложная помощь

Вернуться к началу страницы

3.1 Определение

 

 

ФП определяется как аритмия сердца со следующими характеристиками: 

  1. Поверхностная ЭКГ показывает "абсолютно" нерегулярные интервалы RR (ФП поэтому иногда называют абсолютной аритмией), т.е. RR интервалы складываются в никогда не повторяющиеся паттерны.
  2. На поверхностной ЭКГ нет четких Р-волн. Вероятно, регулярную электрическую активность предсердий можно обнаружить в некоторых отведениях ЭКГ, чаще всего в V1.
  3. Продолжительность предсердного цикла (когда он визуально определяеся), то есть длительность интервала между двумя активациями предсердий, как правило, непостоянна и менее200 мс (более 300 уд/мин).

Дифференциальная диагностика

Некоторые наджелудочковые аритмии, в первую очередь предсердная тахикардия и трепетание предсердий, а также редкие формы частых предсердных эктопий или даже двойное антеградное атриовентрикулярное узловое проведение, могут проявляться частыми нерегулярными интервалами RR и мимикрировать под ФП. Для большинства предсердных тахикардий и трепетания предсердий показательна бОльшая длина цикла (более 200 мс). Пациенты, принимающие антиаритмические препараты, возможно, тоже покажут более медленные предсердные циклы во время ФП.

Запись ЭКГ во время аритмии, как правило, необходима для дифференциального диагноа ФП от других редких суправентрикулярных ритмов с нерегулярными интервалами RR или от желудочковой экстрасистолии. Любой эпизод, подозреваемый на ФП, должен быть записан на достаточно длительной и качественной 12-канальной ЭКГ для оценки деятельности предсердий. Иногда, когда частота желудочковых сокращений высока, атриовентрикулярная узловая блокада во время пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса или внутривенного введения аденозина может помочь демаскировать предсердную активность.

3.2 Выявление

 

 

Нерегулярный пульс должен всегда должен вызывать подозрение на ФП, но для диагностики ФП необходима ЭКГ. Любую аритмию, имеющую ЭКГ- характеристики ФП и длящуюся достаточно долго для 12-канальной записи ЭКГ, или по крайней мере 30-секундную запись на ритм-канале, следует интерпретировать как ФП. Частота желудочкового ритма при ФП может быть вычислена на стандартной 12-канальной ЭКГ, для этого нужно умножить число RR-интервалов на 10-секундном отрезке записи (запись на 25 мм/с) на шесть. Риск осложнений одинаков как при краткосрочных эпизодах ФП, так и при устойчивых формах аритмии. Поэтому очень важно обнаружить пароксизмальную ФП в целях предотвращения осложнений (например, инсультов). Тем не менее, короткие эпизоды высокой частоты сокращения предсердий, обнаруженные, например, кардиостимулятором, дефибриллятором или другим имплантированным устройством, не могут быть связаны с тромбоэмболическими осложнениями, если их продолжительность не превышает несколько часов (см. раздел 3.4).

ФП может манифестировать как ишемический инсульт или ТИА, и разумно предположить, что большинство пациентов испытывают бессимптомные, самоликвидирующиеся эпизоды аритмии до первой постановки диагноза ФП. Частота рецидивов ФП - 10% в первый год после первоначальной постановки диагноза, и около 5% в год в последующем. Сопутствующие заболевания и возраст значительно ускоряют прогрессирование ФП и развитие осложнений.

3.3 "Естественное" (без лечения) течение заболевания

ФП прогрессирует от коротких и редких эпизодов до более частых и длительных атак. С течением времени (годы), у многих пациентов будут развиваться устойчивые формы ФП (рис. 1). Только у небольшой части пациентов без "содействия созданию условий"(???-дословно) ФП (см. раздел 2.1.2) будет сохраняться пароксизмальная ФП в течение нескольких десятилетий (2-3% пациентов). Распределение рецидивов пароксизмальной ФП не случайное, но clustered (групповое, кластерное). "Бремя ФП"(???) может сильно варьировать от месяцев или даже лет у отдельных пациентов. Бессимптомная ФП сходна с симптомной, независимо от того, была ли первоначальная презентация ФП устойчивой или пароксизмальной. Это - важные последствия (??? – дословно) для продолжения (либо НЕпродолжения) терапии, направленной на предотвращение ФП-осложнений.

Рисунок 1. "Естественное" течение ФП

fp_ris_01.jpg

(Темно-синий цвет (прерывистая полоса внизу) показывает типичную последовательность периодов ФП на фоне синусового ритма и иллюстрирует прогрессию ФП от «немой» и недиагностированной к пароксизмальной и хроническим формам, иногда симптомным. Верхние полосы указывают на терапевтические меры, которые могут применяться. Голубым цветом указаны виды терапии, которые доказали влияние на "жесткие конечные точки " при ФП, такие как инсульт или острая сердечная недостаточность. Красные полосы указывают виды терапии, которые в настоящее время используются для облегчения симптомов, но могут в будущем способствовать сокращению осложнений. Контроль частоты (серое поле) является весьма ценным для облегчения симптомов и может уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений.)

3.4 Электрокардиографические методы диагностики и мониторинга фибрилляции предсердий

 

 

Интенсивность и продолжительность мониторинга должны быть определены клинической необходимостью постановки диагноза и должны определяться главным образом клиническим влиянием факта выявления ФП. Более интенсивная (???) запись, как правило, необходима в клинических исследованиях (более, чем в клинической практике).

Пациенты с подозреваемой, но недиагносцированной фибрилляцией предсердий

У пациентов с подозрением на ФП 12-канальная ЭКГ рекомендуется в качестве первого шага для установления диагноза. Клинические симптомы, такие как сердцебиение или одышка, являются показаниями для мониторинга ЭКГ с целью выявления ФП или сопоставления симптомов с основным ритмом. Существуют лишь ограниченные данные сравнения ценности различных стратегий мониторинга. Более интенсивный и длительный мониторинг является оправданным у пациентов с выраженной симптоматикой [по Европейской ассоциации Ритма сердца – класс IV (EHRA IV)-см. раздел 3.6], при рецидивирующих обмороках и у пациентов с наличием потенциальных показаний для антикоагулянтов (особенно после «криптогенного» (неизвестного происхождения) инсульта). У отдельных пациентов для установления диагноза может рассматриваться возможность имплантации беспроводных устройств мониторинга ФП.

Пациенты с уже выявленной фибрилляцией предсердий

Показания к ФП-контролю у пациентов с ранее диагностированной ФП отличаются по сравнению с «невыявленными» пациентами. Когда подозреваются симптомы, связанные с аритмией или ее лечением, мониторинг должен проводиться с использованием холтеровских мониторов и внешних событийных рекордеров. У пациентов с применяемыми тактиками ритм-контроля или частота-контроля и без симптомов, вызванных аритмией либо ее лечением, должна регулярно записываться 12-канальная ЭКГ. У пациентов, получающих лекарственную антиаритмическую терапию, частота записи 12-канальной ЭКГ зависит от типа антиаритмического препарата, возможные побочных эффектов, осложнений и риска проаритмогенного эффекта.

Инструменты для НЕ-непрерывного (несплошного) мониторинга ЭКГ

Существующие НЕ-непрерывные (несплошные) методы включают ЭКГ плановую (с заданным расписанием) или симптомо-активируемую запись стандартной ЭКГ, длительное холтеровское (от 24 ч до 7 дней) мониторирование и запись через телефон, запись на устройства, активируемые пациентом или автоматически, и внешние петлевые рекордеры. Если ФП присутствует во время записи, использование стандартной 12-канальной ЭКГ достаточно для подтверждения диагноза. При пароксизмальной ФП, длительная несплошная запись будет способствовать выявлению ФП. Было показано, что 7-дневное холтеровское мониторирование ЭКГ или ежедневная и симптом-активированная запись событий позволяет задокументировать аритмию у 70% пациентов с ФП, а их отрицательная прогностическая ценность в отсутствиеФП составляет от 30 до 50%. У пациентов, перенесших инсульт, поэтапное добавление пяти ежедневных краткосрочных записей ЭКГ, одного 24 ч ЭКГ-монитора, а впоследствии 7-дневного монитора ЭКГ с каждым этапом будет увеличивать частоту выявления ФП в одинаковой степени.

Инструменты для непрерывного мониторинга ЭКГ

Имплантируемые устройства, способные к записи внутрисердечной предсердной ЭГ, такие как двухкамерные кардиостимуляторы и дефибрилляторы, могут обнаружить ФП надлежащим образом, особенно когда в качестве порогового значения используется длительность аритмии более 5 мин. Длительные эпизоды высокой частоты сокращений предсердий эпизодов (более 5,5 часов) могут быть связаны с тромбоэмболическими событиями. Беспроводные имплантируемые петлевые регистраторы обеспечивают непрерывный мониторинг ФП до 2 лет с автоматическим обнаружением ФП на основе анализа RR интервала. Предварительные клинические данные свидетельствуют о хорошей чувствительности, но меньшей специфичности выявления ФП. Нет данных о применении таких устройств в рутинном клиническом мониторинга ФП.

3.5 Типы (формы) фибрилляции предсердий

Вернуться к началу страницы

Клинически целесообразно выделить пять (форм) типов AF, исходя из манифестации и продолжительности аритмии: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная ФП (рис. 2).

  1. Каждый пациент с ФП вначале рассматривается как пациент с впервые выявленной ФП, независимо от продолжительности аритмии или наличия и выраженности связанных с ФП симптомов.
  2. Пароксизмальная ФП является самоликвидирующейся, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизм ФП может продолжаться до 7 дней, отметка времени 48 ч от начала является клинически значимой - после этого момента вероятность спонтанного восстановления ритма снижается и должна быть оценена необходимость приема антикоагулянтов (см. раздел 4,1).
  3. Персистирующая форма ставится, когда эпизод ФП продолжается больше, чем 7 дней или требует фармакологической либо электрической кардиоверсии.
  4. Длительная персистирующая ФП длится в течение 1 года при принятии стратегии ритм-контроля.
  5. Постоянная форма ставится только при безоговорочном принятии пациентом (и врачом) стратегии частота-контроля. Следовательно, вмешательства стратегии ритм-контроль, по определению, не планируются у больных с постоянной ФП. Если стратегия ритм-контроля будет принята, аритмия переименовывается в "длительную персистирующую» форму ФП.

Рисунок 2. Различные типы (формы) ФП.

fp_ris_02.jpg

АF-фибрилляция предсердий; CV-кардиоверсия. Аритмия стремится к прогрессу от пароксизмальной (самоликвидирующейся, как правило, в течении 48 ч) через персистирующую (не-самоликвидирующуюся более 7 дней или требующую кардиоверсии)и длительную персистирующую (продолжительностью более 1 года) и в конечном итоге к постоянной ("принятой", "одобренной", "признанной" и врачом, и пациентом) ФП. Дебют ФП может быть либо первым из повторяющихся приступов при пароксизмальной ФП, либо сразу проявлением постоянной формы.

Эта классификация полезна для клинического ведения пациентов с ФП, (Рис. 2), особенно когда ФП-симптоматика также берется во внимание. Многие терапевтические решения требуют тщательного рассмотрения дополнительных индивидуальных факторов и сопутствующих заболеваний. Silent AF (бессимптомная, "немая", "тихая" ФП) может дебютировать как ФП-связанное осложнение (ишемический инсульт или тахикардиомиопатия) или может диагносцирована на "случайной" ЭКГ. Бессимптомная ФП может проявляться как любая из временных форм ФП.

3.6 Начальный менеджмент (раннее ведение) ФП

 

 

У пациента с подозреваемой или выявленной ФП должна быть тщательно собран анамнез (табл. 5). Неотложная помощь пациенту с ФП должна сосредоточиться на облегчении симптомов и оценке ассоциированного с ФП риска. Клиническая оценка должна включать определение состояния по шкале EHRA (табл. 6), оценку риска инсульта (см. раздел 4.1) и поиск обстоятельств, которые предрасполагают к развитию ФП (см. раздел 2.1.2) и ее осложнений. 12-канальная ЭКГ должна быть оценена на наличие признаков органических заболеваний сердца (острый или перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофия ЛЖ, блокада ножек пучка Гиса или предвозбуждение желудочков, признаки кардиомиопатии или ишемии).

Таблица 5. Релевантные (адекватные, соответствующие) вопросы для пациентов с подозреваемой или выявленной ФП.

Чувствуете ли Вы эпизоды регулярного или нерегулярного сердечного ритма?
Есть ли предрасполагающие факторы (физическая нагрузка, эмоции или употребление алкоголя ?)
Степень тяжести симптомов во время эпизодов (может быть выражена с использованием шкалы EHRA, которая аналогична шкале CCS-SAF).
Часто или редко бывают эпизоды, продолжительные они или короткие?
Есть ли история сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, инсульт, диабет или хроническая болезнь легких?
Есть ли привычка злоупотребления алкоголем?
Есть ли семейная история ФП?

(CCS-SAF-Канадская Ассоциация Кардиологов – шкала Тяжести Фибрилляции Предсердий; EHRA-Европейская Ассоциация Ритма Сердца.)

Таблица 6. Шкала EHRA

Классификация симптомов ФП (шкала EHRA)

Класс EHRA Описание, разъяснение
EHRA I "Симптомов нет"
EHRA II "Легкие симтомы", нормальная ежедневная активность не страдает
EHRA III "Тяжелые симптомы"; нормальная повседневная деятельности страдает
EHRA IV "Симптомы отключения", нормальная повседневная активность прекращается

Диагностическая оценка

Недавно предложенная шкала оценки симптомов (шкала EHRA, таблица 6) обеспечивает простой инструмент для клинической оценки симптомов во время ФП. Очень похожая шкала была утверждена Канадской ассоциацией кардиологов. Шкала EHRA рассматривает только симптомы, которые связаны с ФП и которые исчезают или уменьшаются при восстановлении синусового ритма или при эффективном контроле ЧЖС.

Первичные диагностические действия определяются начальной презентацией заболевания. Время от начала эпизода аритмии должно быть установлено для определения типа ФП (рис. 2). Большинство пациентов с продолжительностью приступа ФП менее 48 ч может быть подвергнуто кардиоверсии под прикрытием низкомолекулярного гепарина (см. раздел 4.1.7) без риска развития инсульта. Если продолжительность приступа ФП более 48 ч или есть сомнения по поводу его продолжительности, для исключения наличия тромба в ушке левого предсердия перед кардиоверсией может быть использована транспищеводная ЭхоКГ, хотя это может быть трудно у больных при острых неотложных состояниях. Трансторакальная ЭхоКГ может дать полезную информацию для принятия клинического решения, но не может исключить наличия тромба в УЛП.

Пациентам с ФП и признаками острой сердечной недостаточности требуется срочный контроль ЧЖС и зачастую - кардиоверсия. Срочная эхокардиография должна быть выполнена у пациентов с гемодинамической симптоматикой для оценки сократительной и клапанной функции ЛЖ, а также давления в правом желудочке.

Пациенты с инсультом или ТИА требуют немедленного подтверждения диагноза (обычно посредством неотложной компьютерной томографии - КТ), и адекватной церебральной реваскуляризации.

Пациенты должны быть стратифицированы по риску инсульта. Большинству пациентов с острой ФП требуется прием антикоагулянтов. Исключение составляют пациенты с низким риском тромбоэмболических осложнений (нет факторов риска инсульта) и без необходимости кардиоверсии (например, если ФП самостоятельно прекращается в течение 24-48 ч).

После начального лечения симптомов и осложнений, следует искать основные причины ФП. Эхокардиография полезна для обнаружения поражения желудочков, клапанов и предсердий, а также редких врожденных пороков сердца. Исследование функции щитовидной железы (как правило, измерение сывороточного ТТГ), полный клинический анализ крови, креатинин сыворотки крови, анализ мочи на протеинурию, измерение артериального давления и тест на сахарный диабет (нагрузочная проба с глюкозой) являются весьма полезными. Сывороточные показатели функции печени могут быть исследованы у отдельных пациентов. Проведение стресс-тестов разумно у пациентов с признаками или факторами риска коронарной болезни сердца. Пациенты с постоянными признаками дисфункции ЛЖ и/или признаками ишемии миокарда являются кандидатами на Коронарную АнгиоГрафию (КАГ).

3.7 Клиническое наблюдение

Специалист, ведущий пациента с ФП, должен не только выполнить базовую оценку и назначить соответствующее лечение, но и предложить структурированный план последующих действий. Важные соображения касательно последующих мер ведения пациентов ФП перечислены ниже:

При последующих визитах должна быть записана стандартная 12-канальная ЭКГ для документирования ритма и ЧЖС, а также для оценки прогрессирования заболевания. Для пациентов, принимающих антиаритмики, важно оценить потенциальные проаритмогенные предикторы ЭКГ, такие как удлинение PR, QRS или QT интервалов, пробежки желудочковой тахикардии или паузы. Если замечено какое-либо ухудшение симптомов, повторяются анализы крови, а также должна быть рассмотрена необходимость мониторирования ЭКГ и повторной эхокардиографии.

Пациент должен быть полностью информирован о плюсах и минусах различных вариантов лечения, будь то антикоагулянтная терапия, фармакологический контроль ЧЖС, прием антиаритмических препаратов или интервенционная терапия. Также следует информировать пациентов с "изолированной" или идиопатической ФП о хорошем прогнозе заболевания, как только будут исключены другие сердечно-сосудистые заболевания.

4. Ведение (менеджмент) пациентов с ФП

Лечение больных ФП направлено на смягчение симптомов и предупреждение тяжелых осложнений, связанных с ФП. Эти терапевтические цели должны осуществляться параллельно, особенно при первоначальном ведении вновь выявленных случаев ФП. Предупреждение ФП-связанных осложнений зависит от антитромботической терапии, контроля частоты желудочковых сокращений и адекватной терапии сопутствующих сердечных заболеваний.

Эти методы, возможно, облегчают симптомы, но пациенту может потребоваться и тактика контроля ритма посредством кардиоверсии, антиаритмической терапии или абляции (рис. 3).

4.1 Антитромботический менеджмент

 

 

Вернуться к началу страницы

Рекомендации по диагностике и начальному менеджменту ФП

Рекомендации Класс Уровень Ссылки
Диагноз ФП требует записи ЭКГ I B 3, 31
Запись ЭКГ должна быть сделана при наличии симптомов I B 3, 43
Простая оценка симптомов (шкала EHRA – Европейской ассоциации ритма сердца) рекомендуется для количественной оценки симптомов ФП I B 3, 41
Все пациенты с ФП должны пройти тщательный физикальный осмотр, необходимо тщательно собрать ФП-связанный анамнез I С  
У пациентов с тяжелыми симптомами, с документированными или подозреваемыми заболеваниями сердца, или при наличии факторов риска, рекомендуется Эхокардиография I B 3, 23, 44
У пациентов, получающих антиаритмики, 12-канальная ЭКГ должна записываться через определенные промежутки времени (через какие – не указано – примечание переводчика) I C
У пациентов с подозреваемой симптоматической ФП возможность дополнительного мониторинга ЭКГ должна быть рассмотрена в плане (проекте) процесса документирования аритмии IIa B 3, 33
Дополнительный мониторинг ЭКГ следует рассматривать для обнаружения бессимтомной ФП у больных, которые могут иметь устойчивые ФП-связанные осложнения IIa B 3, 34
У пациентов с ФП, к которым применена тактика частоты-контроля, холтеровское мониторирование ЭКГ следует применять для оценки качества частоты-контроля или брадикардии IIa C  
У молодых активных пациентов с ФП, к которым применяется тактика контроля частоты, нагрузочное тестирование должно рассматриваться в целях оценки качества этого контроля IIa C  
Пациентам с документированной или подозреваемой ФП должна быть проведена Эхокардиография IIa C  
Пациента с симптомной ФП или с ФП-связанными осложнениями следует направить к кардиологу (??? Нет, блин, к проктологу! – примечание переводчика. Возможно, имеется в виду, что рутинное ведение пациентов с ФП осуществляет врач общей практики) IIa C  
Подготовленный специалистом структурированный план последующих действий весьма полезно исполнить врачу общей практики или врачу первичного приема IIa C  
У пациентов, получавших лечение в рамках стратегии ритм-контроля, повторный мониторинг ЭКГ может рассматриваться для оценки эффективности лечения IIb B 3, 45, 46
Большинство пациентов с ФП должны получать помощь от специалиста на регулярной основе IIb C  

Когортные данные, а также клинические испытания "не-варфариновых" средств определили клинические и эхокардиографические факторы риска, которые связаны с повышенным риском инсульта при ФП (47, 48). Эти факторы риска четко выделены результатами клинических исследований, в то время как многие другие потенциальные факторы риска не получили систематического документального подтверждения.

Два последних систематических обзора (47,48) обратились к доказательной базе для факторов риска инсульта при ФП и пришли к выводу, что предшествующие инсульты/ТИА /тромбоэмболии, возраст, гипертония, диабет и структурные (органические) заболевания сердца являются важными факторами риска. Наличие систолической дисфункции от умеренной до тяжелой степени на двумерной трансторакальной эхокардиографии является единственным независимым эхокардиографическим фактором риска развития инсульта по результатам многофакторного анализа. Наличие тромба в левом предсердии по данным транспищеводной Эхо-КГ ассоциировано с относительным риском (ОР) 2,5; (P=0,04), при наличии бляшек в аорте ОР 2,1; (Р <0,001), при спонтанном эхо-контрастировании ОР 3,7; (Р менее 0,001), при малых скоростях в ушке левого предсердия (менее 20 см/с) ОР 1,7; (P менее 0,01). Все эти факторы являются независимыми предикторами инсульта и тромбоэмболии.

Пациентов с пароксизмальной ФП следует рассматривать как имеющих такой же риск инсульта, как при персистирующей или постоянной ФП (при наличии факторов риска).

Пациенты в возрасте до 60 лет с "одиночной" ФП, т.е. не имеющие истории или эхокардиографических доказательств других сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциируются с очень низким совокупным риском инсульта, по оценкам, около 1,3% за 15 лет. Вероятность инсульта у молодых пациентов с "одиночной" ФП появляется и увеличивается с возрастом или развитием артериальной гипертензии, что подчеркивает важность повторной оценки факторов риска инсульта в течение долгого времени.

Предостережения и несоответствия

Вернуться к началу страницы

В некоторых группах сопутствующее использование аспирина может повлиять на частоту тромбоэмболических событий. Следует отметить, что частота инсульта, как правило, снижается. Кроме того, антикоагулянтный мониторинг улучшает прогноз у тех, кто принимает антагонисты витамина К (VKAs), а вот новые пероральные антикоагулянты (прямые ингибиторы тромбина) не требуют мониторинга гемокоагуляционного профиля.

Кроме того, определения и классификации факторов риска не согласовывались между собой с течением времени. Например, возраст как фактор риска не является категорией типа "да/нет", и риск инсульта при ФП начинает возрастать от 65 лет, хотя ясно, что пациенты в возрасте более 75 лет (даже при отсутствии других сопутствующих факторов риска) имеют значительный риск инсульта и для них антагонисты витамина К имеют явное преимущество перед аспирином (47, 48). Когда пациенты с ФП становятся старше, относительная эффективность антиагрегантной терапии для профилактики ишемического инсульта уменьшается, чего нельзя сказать об эффективности антагонистов витамина К. Таким образом, абсолютное преимущество антагонистов витамина К в плане профилактики инсульта увеличивается с возрастом пациентов. Это подтверждается, кроме клинических исследований, данными из "реального мира".

В старых исследованиях гипертония часто определяется как артериальное давление более 160/95 мм рт.ст. без использования антигипертензивных средств. Хорошо контролируемое артериальное давление может проявляться низким риском инсульта и тромбоэмболии. Кроме того, клинический диагноз «сердечная недостаточность» не является фактором риска развития инсульта в систематических обзорах, упомянутые выше, более того, ярлык "сердечная недостаточность" не обязательно отражает ухудшение систолической функции левого желудочка (??? – переводчик). В то время как увеличение риска тромбоэмболии у пациентов с умеренной и тяжелой систолической недостаточностью доказано, риск тромбоэмболии при сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса (??? – диастолическая недостаточность? – переводчик) доказан значительно слабее (44, 47,48).

Наличие фонового атеросклероза сосудов может способствовать увеличению риска инсульта. Повышенный риск инсульта и тромбоэмболии при наличии инфаркта миокарда в анамнезе доказан в большинстве (но не во всех) исследованиях ( 49), но диагноз "стенокардия" сам по себе является ненадежным, так как многие пациенты с этим диагнозом в действительности не имеют ишемической болезни сердца. Кроме того, ФП дает неблагоприятный прогноз у больных с заболеваниями периферических артерий (PAD), и наличие комплексных бляшек в нисходящей аорте при транспищеводной ЭхоКГ является независимым фактором риска инсульта и тромбоэмболии.

Женский пол повышает относительный риск (ОР) тромбоэмболии до 1,6 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,3-1,9]. Гендерный анализ популяционных, групповых и когортных исследований также свидетельствуют о более высоком риске тромбоэмболии у женщин.

Последние исследования показали, что протеинурия повышает риск тромбоэмболии на 54% (ОР 1,54; 95% ДИ 1.29-1.85), с высочайшим риском инсульта, при скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин. Таким образом, хронические заболевания почек могут увеличить риск тромбоэмболии при ФП, хотя для таких пациентов показатели смертности и риск кровотечения и не были изучены в проспективных клинических исследованиях.

У пациентов с тиреотоксикозом существует риск развития ФП, но риск инсульта у них больше связан с наличием традиционных клинических факторов риска инсульта. Другие факторы, такие как гипертрофическая кардиомиопатия и амилоидоз, также могут быть факторами риска развития инсульта, но они не были включены в клинические исследования по профилактике тромбозов.

4.1.1 Стратификация риска развития инсульта и тромбоэмболии

Выявление клинических факторов риска инсульта привело к публикации различных схем оценки этого риска. Большинство из них (искусственно) подразделяет категории риска инсульта на "высокий", "умеренный" и "низкий". Простейшая схема оценки риска CHADS2 показана в таблице 7.

Индекс риска CHADS2 [congestive heart failure - сердечная недостаточность, hypertension - артериальная гипертензия, age – возраст, diabetes mellitus - сахарный диабет, stroke - инсульт (два балла)] эволюционировал из исследований группы профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation - SPAF). Критерии основаны на балльной системе, в которых 2 балла предназначены для перенесших инсульт или ТИА и по 1 баллу - для возраста более 75 лет, гипертонии в анамнезе, сахарного диабета и «свежей» сердечной недостаточности (50).

Таким образом, шкала стратификации риска инсульта CHADS2 должна быть использована в качестве начального, быстрого и легко запоминающегося способа оценки риска инсульта. У пациентов с числом баллов CHADS2 2 и постоянной антикоагулянтной терапией антагонистами витамина К рекомендуется подбирать соответствующую дозу для достижения целевого уровня Международного Нормализованного Отношения (МНО) 2,5 (допустим диапазон 2,0-3,0), если нет противопоказаний. Такая практика позволяет добиться наилучших результатов у больных с ФП в повседневной практике (10, 51).

Таблица 7. Шкала CHADS2 и величина риска инсульта

Баллы по шкале CHADS2 Количество пациентов Добавленная частота инсультов, % за год (а)
0 120 1.9 (1.2–3.0)
1 463 2.8 (2.0–3.8)
2 523 4.0 (3.1–5.1)
3 337 5.9 (4.6–7.3)
4 220 8.5 (6.3–11.1)
5 65 12.5 (8.2–17.5)
6 5 18.2 (10.5–27.4)

(а) Добавленная частота инсульта была получена из многофакторного анализа при условии отсутствия приема аспирина.

Как показано в таблице 7, существует четкая взаимосвязь между числом баллов по шкале CHADS2 и частотой инсульта (50). Оригинальная версия этой схемы классифицирует показатель в 0 баллов как низкий уровень риска, 1-2 - как умеренный риск и 2 балла и более - как высокий риск.

Рабочая группа профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation - SPAF) провела сравнение 12 опубликованных схем стратификации риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП и пришла к выводу, что существуют серьезные, клинически значимые различия между опубликованными схемами. Большинство из них имеют очень скромное прогностическое значение для хода (средняя прогностическая ценность - 0,6). Кроме того, доля пациентов, которым присвоена определенная категория риска, различались в разных схемах. Шкала CHADS2 отнесла бОльшую часть всех пациентов к категории "умеренного риска" и имела статистическую предсказательную ценность 0,58 для оценки риска инсульта во всей когорте.

В настоящем гайде мы попытались снять акцент использования классификации рисков на "низкий", "умеренный" и "высокий", с учетом невысокой прогностической ценности таких искусственных категорий, и признаем, что возрастание риска является «непрерывным» (continuum), а не «дискретным». Таким образом, мы призываем к более подробной оценке факторов риска инсульта, рекомендуя использование антитромботической терапии на основе наличия (или отсутствия) факторов риска.

Поддержка этого подхода исходит из различных опубликованных метаанализов, где даже пациенты с "умеренным риском" (в настоящее время они определены как 1 балл CHADS2 , т. е. имеющие один фактор риска) по-прежнему получают значительный эффект от антиагрегантной терапии аспирином, часто с низким уровнем "больших" кровотечений. Важно отметить, что назначение антитромбоцитарных средств не ассоциировалось с низким риском побочных эффектов. Кроме того, шкала CHADS2 не включает в себя многие факторы риска инсульта, поэтому нужны новые "риск-модифицирующие" шкалы для всеобъемлющей оценки риска инсульта (табл. 8).

Таблица 8 CHA2DS2-VASc – шкала риска инсульта

А. Факторы риска инсульта и тромбоэмболий при неклапанной ФП

"Большие" факторы риска и клинически релевантные "НЕ-большие" факторы риска: Предшествующие инсульт, ТИА или системные тромбоэмболии; Возраст более 75 лет; Застойная СН или умеренная и тяжелая систолическая дисфункция с ФВ менее 40%; Гипертония – Диабет – Женский пол – Возраст от 65 до 74 лет – Сосудистые заболевания.

Основанная на балльной оценке факторов риска шкала CHA2DS2-VASc (максимальное количество баллов – 9, оценка возраста может дать 0, 1 или 2 балла)

Фактор риска Баллы
Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ 1
Гипертония 1
Возраст более 75 лет 2
Сахарный диабет 1
Инсульт/ТИА/тромбоэмболии 2
Сосудистые заболевания 1
Возраст 65-74 1
Женский пол 1
Максимальная сумма баллов 9

Б. Ожидаемая частота инсультов за год в зависимости от числа баллов шкалы CHA2DS2-VASc

Число баллов Число пациентов (общее количество – 7329) Частота инсультов (% за год)
0 1 0
1 422 1,3
2 1230 2,2
2 1230 2,2
3 1730 3,2
4 1718 4,0
5 1159 6,7
6 679 9,8
7 294 9,6
8 82 6,7
9 14 15,2

"Большие" факторы риска (ранее называемый факторами "высокого" риска) - перенесенные инсульт, ТИА или тромбоэмболии и возраст 75 лет. Наличие некоторых типов клапанных болезней сердца (митральный стеноз или искусственные клапаны) также будет классифицировано как ФП с "клапанным" высоким риском.

"Клинически релевантные НЕ-большие (дословно – примечание переводчика)" факторы риска (ранее называемые факторами "умеренного"риска) являются сердечная недостаточность (особенно систолическая дисфункция ЛЖ от умеренной до тяжелой, произвольно определенная, как фракция выброса левого желудочка менее 40%), артериальная гипертензия и диабет. Другие "клинически релевантные «НЕ-большие" факторы риска (ранее называемые как "мало доказанные факторы риска") включают в себя женский пол, возраста 65-74 лет и сосудистые заболевания (особенно инфаркт миокарда, атеросклеротические бляшки аорты и PAD (заболевания периферических артерий). Отметим, что факторы риска являются кумулятивными, и одновременное наличие двух или более "Клинически релевантных Не-больших» факторов риска предсказывает высокий риск инсульта, требующий приема антикоагулянтов.

Этот подход к стратификации факторов риска для пациентов с неклапанной ФП может быть отражен акронимом CHA2DS2-VASc [застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст более 75 (два балла), сахарный диабет, инсульта (два балла), сосудистые заболевания, возраст 65-74 и женский пол] (52). Эта схема основана на балльной системе, в которой 2 балла присуждаются перенесшим инсульт или ТИА, или пациентам в возрасте более 75 лет; а в 1 балл оцениваются следующие факторы: возраст 65-74 лет, гипертония, сахарный диабет, «свежая» сердечная недостаточность, сосудистые заболевания (Инфаркт миокарда, атеросклеротические бляшки аорты , заболевания периферических артерий (PAD), в том числе до реваскуляризации, ампутации в связи с PAD, или ангиографические свидетельства PAD, и т.д.), и женский пол (табл. 8). Таким образом, эта шкала является продолжением CHADS2, которое рассматривает дополнительные факторы риска инсульта, которые могут повлиять на решение: воздействовать или нет на систему свертывания крови (см. раздел 4.1.1).

4.1.2 Антитромботическая терапия

Вернуться к началу страницы

Многочисленными клиническими испытаниями накоплена обширная доказательная база для использования антитромботической терапии при ФП.

4.1.2.1 Антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К по сравнению с контролем

 

 

 

Пять крупных рандомизированных исследований, опубликованных в период между 1989 и 1992 годами, оценивали антагонисты витамина К (АВК) в основном для первичной профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП. Шестое исследованиебыло сосредоточены на вторичной профилактике среди пациентов, которые пережили неинвалидизирующий инсульт или ТИА.

В мета-анализе снижение относительного риска на фоне приема АВК было весьма значительным и составило 64%, что соответствует снижению абсолютного ежегодного риска инсультов от всех причин на 2,7% (54). Когда были рассмотрены только ишемические инсульты, использование корректных доз АВК коррелировало с 67% снижением Относительного Риска. Это сокращение было одинаково как для первичной, так и для вторичной профилактики, как для инвалидизирующих инсультов, так и для неинвалидизирующих. Следует отметить, что многие инсульты у пациентов на АВК-терапии происходили в моменты отмены приема или при приеме неадекватно низких доз.

Смертность от всех причин была значительно снижена (на 26%) у пациентов, принимавших адекватную антикоагулянтную терапию в сравнении с контролем. При этом риск внутричерепного кровотечения был небольшой.

Четыре из этих испытаний были плацебо-контролируемые, а из двух двойных слепых одно былопрекращено на ранней стадии из-за внешних доказательств того, что оральная антикоагуляция посредством Антагонистов Витамина К была выше, чем при использовании плацебо, а также потому,что в исследование не были включены женщины. В трех испытаниях, дозирование АВК регулировалось в соответствии с показателями протромбинового времени, а в двух испытаниях использовали МНО в целевых диапазонах 2.5-4.0 и 2.0-3.0.

Согласно результатам приведенное выше испытаний, АВК-терапию следует рассматривать для пациентов с ФП, имеющих один или более факторов риска инсульта при условии отсутствия противопоказаний, тщательной оценке соотношения риск-польза и с пониманием значения предпочтений пациента.

4.1.2.2 Антиагрегантная терапия по сравнению с контролем

 

Восемь независимых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с общим числом пациентов 4876 изучили профилактический эффект антитромбоцитарной терапии (чаще всего аспирином) по сравнению с плацебо на риск тромбоэмболии у пациентов с ФП (54).

Применение аспирина по сравнению с плацебо или отсутствием лечения было изучено в семи исследованиях, лечение аспирином связано с незначительным(??? - переводчик) - 19% (95% ДИ от -1% до -35%) снижением числа инсультов. Доказано снижение абсолютного риска на 0,8% в год для первичной профилактики и 2,5% в год для вторичной профилактики аспирином (54). Прием аспирина был также связан с 13% (95% ДИ от -18% до -36%) снижением инвалидизирующих инсультов и 29% (95% ДИ от -6% до -53%) сокращением не связанных с инвалидностью инсультов. При рассмотрении только ишемических инсультов, применение аспирина привело к 21% (95% ДИ от -1% до -38%) снижению их числа. Когда данные всех исследований антиагрегантов и плацебо были включены в мета-анализ, антиагрегантная терапия показала снижение инсультов на 22% (95% ДИ) (6-35).

Дозы аспирина существенно различались в разных исследованиях от 50 до 1300 мг в день, и не было никаких значимых различий между результатами отдельных испытаний. Очень высокий положительный эффект аспирина был показан в результатах одного позитивного исследования, SPAF-I, которое показало 42% снижение риска инсульта при приеме 325 мг аспирина по сравнению с плацебо. В этом исследовании была внутренняя гетерогенность, несоответствие эффекта аспирина у пациентов с показаниями к варфарину (warfarin-eligible) (снижение относительного риска на 94%) и пациентов без показаний к нему (warfarin-ineligible) (сокращение относительного риска на 8%). Кроме того, аспирин оказывал меньший эффект у людей старше 75 лет и не предотвращал тяжелых или повторных инсультов. Исследование SPAF-I было прекращено досрочно, в связи с чем его результаты могут быть преувеличены.

Фармакологические данные говрят, что почти полное торможение агрегации тромбоцитов достигается аспирином в дозе 75 мг. Кроме того, низкие дозы аспирина (100 мг) является более безопасными, чем высокие (например, 300 мг), учитывая, что частота кровотечений при более высоких дозах аспирина является значительной. Таким образом, если применяется аспирин, разумно использовать дозы из нижней части допустимого диапазона (75 - 100 мг в день).

Величина сокращения частоты инсультов аспирином по сравнению с плацебо в мета-анализе (19%) во многом схожа с результатами применения аспирина у пациентов с сосудистыми заболеваниями. Учитывая, что ФП обычно сосуществует с сосудистыми заболеваниями, скромные результаты применения аспирина при ФП могут быть связаны с его влияние на сосудистое заболевание. Недавние исследования первичной кардиоваскулярной профилактики у пациентов без ФП не показали значительных преимуществ при приеме аспирина для снижения риска сердечно-сосудистых событий.

В японском Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial (55) пациенты с "одиночной" (без сопутствующих заболеваний)ФП были рандомизированы на группу приема аспирина (в дозе 150 - 200 мг / день) и контрольную группу без антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии. Первичные исходы (3,1% в год) в группе аспирина были хуже, чем в контрольной группе (2,4% в год), кроме того, лечение аспирином вызвало незначительное повышение риска крупных кровотечений (1,6%) по сравнению с контролем (0,4%).

4.1.2.3 Антикоагулянтная терапия антагонистами витамина K в сравнении с антитромбоцитарной терапией

 

 

 

Прямое сравнение между приемом АВК и аспирином было проведено в девяти исследованиях, показавших, что АВК значительно эффективнее, с сокращением относительного риска на 39%. Бирмингемское исследование по ведению пожилых пациентов с ФП (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged - BAFTA) показало, что АВК (при достижении целевого МНО 2-3) были на 52% лучше аспирина в дозе 75 мг/сут в снижении первичной конечной точки - фатальных или инвалидизирующих инсультов (ишемических или геморрагических), внутричерепных кровоизлияний или клинически значимых артериальных эмболий , при этом не выявлена разница риска большого кровотечения между варфарином и аспирином (56). Это согласуется с данными небольшого исследования Warfarin versus Aspirin for Stroke Prevention in Octogenarians with AF (WASPO), в котором было значительно больше побочных эффектов (в том числе серьезных кровотечений) на аспирине (33%), чем на варфарине (6%, P = 0,002). В исследованиях, которые проводились до BAFTA, риск внутричерепного кровотечения был удвоен на адекватно подобранной дозе варфарина по сравнению с аспирином, хотя абсолютный прирост риска был небольшим (0,2% в год) (54).

4.1.2.4 Другие антитромботические схемы

 

В исследовании Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events–Warfarin arm (ACTIVE W), антикоагулянтная терапия была эффективнее комбинации клопидогреля с аспирином (сокращение относительного риска на 40%, 95% ДИ 18-56), без разницы в частоте кровотечений между тактиками лечения (57). Исследованием ACTIVE W установлено, что частота "больших" сосудистых событий была ниже у пациентов, получавших комбинацию аспирин-клопидогрель, по сравнению с монотерапией аспирином (относительный риск 0,89; 95% ДИ 0.81-0.98; P = 0,01), в первую очередь из-за относительно снижения на 28% частоты инсульта на комбинированной терапии (58). Большие кровотечения были значительно чаще (2,0% в год против 1,3% в год; RR 1,57; 95% ДИ 1.29-1.92, P <0,001), чем на терапии АВК. Следует отметить, что 50% пациентов выбраны для исследования из-за "врачебного мнения о непригодности для АВК-терапии" и 23% имели факторы риска кровотечений на момент включения в исследование. Таким образом, терапию аспирин плюс клопидогрель можно применять в качестве промежуточной, временной (interim) меры, когда АВК-терапия неприемлема, но не как альтернативу АВК у пациентов с высоким риском кровотечения.

Другие антитромбоцитарные агенты, такие как индобуфен и трифлузал, были исследованы при ФП с предположением определенной пользы, однако требуются дополнительные новые данные. Комбинация АВК (МНО 2,0-3,0) с антиагрегантной терапией была изучена, но дополнительных преимуществ в отношении ишемического инсульта или сердечно-сосудистых осложнений не выявлено, в то время как увеличение частоты кровотечений было очевидно. Таким образом, у пациентов с ФП, которые перенесли ишемический инсульт, несмотря на хорошо подобранные дозы АВК (МНО 2,0-3,0), повышение интенсивности антикоагулянтной терапии до более высокого МНО в диапазоне 3,0-3,5 более предпочтительно, чем добавление антитромбоцитарных препаратов, поскольку ощутимый рост риска кровотечений начинается только при МНО более 3,5.

4.1.2.5 Исследования новых веществ

 

 

 

Несколько новых антикоагулянтных препаратов, разработанных для профилактики инсульта при ФП, представлены в двух классах: оральные прямые ингибиторы тромбина (например, дабигатрана этексилат и AZD0837), и оральные ингибиторы фактора свертывания Ха (ривароксабан, apixaban, edoxaban, betrixaban, YM150 и т.д.).

В рандомизированном исследовании Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY with dabigatran etexilate (RE-LY) (59) дабигатран в дозе 110 мг дважды в день не уступал АВК в эффективности предотвращения инсульта и системных эмболий при более низкой частоте кровотечений, а дабигатран в дозе 150 мг дважды в день показал более низкий уровень инсульта и системной эмболии с аналогичной частотой больших кровотечений, по сравнению с АВК (59).

Исследование Apixaban VERsus acetylsalicylic acid to pRevent strOkES (AVERROES)было прекращено досрочно благодаря четким доказательствам сокращения инсульта и системной эмболии на терапии апиксабаном по 5 мг дважды в день в сравнении с аспирином 81-324 мг один раз в сутки у пациентов с непереносимостью АВК либо с "непригодностью" к терапии АВК, с приемлемым профилем безопасности.

4.1.3 Текущие рекомендации по антитромботической терапии

Вернуться к началу страницы

Рекомендации по антитромботической терапии должны быть основаны на наличии (или отсутствии) факторов риска развития инсульта и тромбоэмболии, а не на искусственном разделении на категории высокого, среднего или низкого риска.

Схема стратификации риска инсульта CHADS2 (см. раздел 4.1.1) должна использоваться в качестве простого начального (и легко запоминаемого) средства оценки риска развития инсульта, что особенно подходит для врачей первичной помощи и неспециалистов (non-specialists). У пациентов с баллом CHADS2 ≥ 2 и "хронической" терапией оральными антикоагулянтами, например АВК, рекомендуется подбор дозы до достижения МНО 2.0-3.0 (если нет противопоказаний).

У пациентов с баллом CHADS2 0-1, или там, где необходима более подробная оценка риска инсульта, рекомендуется использовать более комплексный подход, включающий другие факторы риска тромбоэмболии (Таблица 9 и рисунок 4).

Таблица 9. Подходы к профилактике тромбоэмболий при фибрилляции предсердий

Категория риска Балл по шкале CHA2DS2-Vasc Рекомендованная антитромботическая терапия
Один "большой" или два и более клинически релевантных "не-больших" фактора риска ≥ 2 Оральные АнтиКоагулянты (смотри примечание А)
Один клинически релевантный "не-большой" фактор риска 1 Либо ОАК, либо аспирин 75-325 мг в сутки. Предпочтительнее ОАК, чем аспирин (смотри примечание А)
Факторов риска нет 0 Либо аспирин 75-325 мг в сутки, либо отсутствие терапии. Отсутствие терапии предпочтительней

Примечание А:

Если рекомендованы оральные антикоагулянты, дабигатран может быть рассмотрен, как альтернатива АВК. Если пациент имеет низкий риск кровотечения (например, балл HAS-Bled 0-2, см. таблицу 10), дабигатран по 150 мг дважды в день можно назначать, учитывая увеличение эффективности профилактики инсульта и системных эмболий (и при этом уменьшение частоты внутричерепных кровоизлияний и больших кровотечений по сравнению с варфарином).

Если пациент имеет средний риск кровотечений (например, балл HAS-Bled ≥ 3), дабигатран в дозе 110 мг дважды в день можно назначать, учитывая его аналогичную эффективность в профилактике инсульта и системных эмболий (и более низкую частоту внутричерепных кровоизлияний и кровотечений по сравнению с АВК).

У пациентов с одним "клинически релевантным НЕ-большим фактором риска", дабигатран в дозе 110 мг дважды в день можно назначать, учитывая аналогичную с АВК эффективность в предотвращении инсульта и системных эмболий, но более низкую частоту внутричерепных кровоизлияний и кровотечений по сравнению с АВК и (возможно) аспирином.

У пациентов без каких-либо факторов риска инсульта (например, с баллом CHA2DS2-Vasc 0), имеющих несомненно низкий риск, либо назначается аспирин 75-325 мг в день, либо антитромботическая терапия не назначается.

Где это возможно, должно быть рассмотрено отсутствие антитромботической терапии для таких пациентов, а не прием аспирина, учитывая ограниченность данных о преимуществе аспирина в этой группе пациентов (например, при "одиночной" AF) и возможность побочных эффектов, особенно кровотечений.

Этот подход к оценке факторов риска также может быть выражен балльной шкалой CHA2DS2-Vasc score (52) (см. таблицу 8). Многие современные клинические исследования по профилактике инсульта при ФП сделали некоторые из этих дополнительных факторов риска критерием включения пациентов в исследование (57 - 59).

Во всех случаях, когда рассматривается необходимость антикоагулянтной терапии, необходимы обсуждение всех "за" и "против" с пациентом, оценка риска кровотечения, возможности безопасно поддерживать адекватную дозу антикоагулянтов и предпочтений пациентов. У некоторых пациентов, например, женщин в возрасте менее 65 лет без каких-либо других факторов риска (т.е. балл CHA2DS2-Vasc 1) может применяться аспирин, а не антикоагулянтная терапия.

Рисунок 4. Клиническая схема использования оральных антикоагулянтов для профилактики инсульта при ФП

fp_ris_04.jpg

4.1.4. Риск кровотечения. Шкала HAS-BLED

 

 

Оценка риска кровотечения должна быть частью оценки состояния пациента перед началом приема антикоагулянтов. Несмотря на применение антикоагуляции у пожилых пациентов с ФП, частота внутримозговых кровоизлияний значительно ниже, чем в прошлом, как правило, от 0,1 до 0,6% по данным современных отчетов. Этот факт может отражать более низкую интенсивность антикоагуляции, более тщательное регулирование дозы или лучший контроль гипертонии. Риск внутричерепного кровотечения увеличивается, начиная с МНО 3.5-4.0. Никакого приращения риска кровотечения нет при МНО между 2,0 и 3,0 по сравнению с более низким уровнем МНО.

Различные шкалы риска кровотечения применяются для оценки риска у пациентов на антикоагулянтной терапии, но все они отличаются друг от друга в оценке риска и стратификации низкого, среднего и высокого риска, как правило, максимальные отличия касаются высокого риска кровотечения. Разумно предположить, что высокий риск кровотечения на аспирине аналогичен таковому при приеме АВК, особенно у пожилых индивидуумов (56). Страх перед снижением свертываемости может быть завышенным, так как для пациента польза оральных антикоагулянтов в профилактике инсульта за год примерно в 300 раз больше риска внутричерепного кровотечения (The fear of falls may be overstated, as a patient may need to fall 300 times per year for the risk of intracranial haemorrhage to outweigh the benefit of OAC in stroke prevention).

Изучение выборки "из реального мира" - 3978 европейских пациентов с ФП в исследовании EuroHeart Survey, позволило разработать новую простую шкалу риска кровотечения HAS-BLED (гипертония, нарушение функции почек/печени, инсульт, кровотечение в анамнезе или склонность к кровотечению, лабильное МНО, пожилой возраст (более 65), одновременный с антикоагулянтами прием лекарств/алкоголя) (табл. 10) (60). Представляется разумным использовать шкалу HAS-Bled для оценки риска кровотечения у больных с ФП, у которых балл 3 и более указывает на "высокий риск", что требует некоторой осторожности и регулярных контрольных осмотров пациента после начала антитромботической терапии, будь то АВК или аспирин.

Таблица 10. Клинические характеристики составляющих шкалы оценки риска кровотечения HAS-BLED

Литера Клиническая характеристика Добавленные баллы
H (Hypertension) Гипертензия 1
A (Abnormal function) Нарушенная функция печени и почек (по 1 баллу каждая) 1 или 2
S (Stroke) Инсульт 1
В (Bleeding) Кровотечение в анамнезе 1
L (Labile INRs) Лабильное МНО 1
Е (Elderly) Пожилой возраст (более 65) 1
D (Drugs or alcohol) Лекарства или алкоголь (по 1 баллу каждый) 1 или 2
    Максимум 9 баллов

(Примечания к таблице: Гипертензия определяется как систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. Нарушение функции почек определяется как наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки более 200 ммоль/л. Нарушение функции печени определяется как хронические заболевания печени (например, цирроз печени) или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (например, билирубин больше двух верхних границ нормы совместно с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы, и т.д.). Кровотечение - это кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д. Лабильное МНО - это неустойчивое/высокое МНО или недостаточный процент времени соответствия МНО терапевтическому диапазону (например, мене 60% времени лечения). Лекарства/алкоголь - сопутствующее употребление лекарственных препаратов, таких как антитромбоцитарные агенты, нестероидные противовоспалительные препараты, злоупотребление алкоголем и т. д.. Адаптировано из Pisters и соавт (60).)

4.1.5 Оптимальная международное нормализованное отношение

В настоящее время уровень антикоагуляции выражается в единицах МНО, которое является производным от соотношения между фактическим протромбиновым временем образца и стандартизированной контрольной сыворотки.

На основе достижения баланса между риском инсульта при низком МНО и увеличением риска кровотечения при высоком МНО, уровень 2.0-3.0 является, вероятно, оптимальным диапазоном для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с не-клапанной ФП.

Одной из многих проблем антикоагулянтной терапии АВК являются высокие межличностные и "внутриличностные" (intraindividual) вариации МНО. Действие АВК также подвержено значительному влиянию других лекарств, продуктов питания и алкоголя. В среднем, пациенты в контролируемых клинических исследованиях могут оставаться в пределах рекомендуемого диапазона МНО 2,0-3,0 около 60-65% времени, но многие "реальные" Исследования показывают, что эта цифра может быть менее 50%. На самом деле, пациенты, имеющие более 60% времени МНО ниже терапевтического диапазона, могут полностью (!!! - переводчик) потерять эффект от терапии АВК.

Хотя более низкий диапазон целевого МНО (1,8-2,5) и был предложен для пожилых людей, это не основано на какой-либо большой доказательной базе. Когортные исследования показывают 2-кратное увеличение риска развития инсульта при МНО 1.5-2.0 и, следовательно, МНО менее 2,0 не рекомендуется.

"Поддержание в рабочем состоянии" (maintenance), безопасность и эффективность МНО в пределах рекомендуемого диапазона могут зависеть от фармакогенетики терапии АВК, в частности, гена цитохрома P450 2С9 (CYP2C9) и гена витамин К-эпоксид-редуктазы комплекса 1 (VKORC1). Генотипы CYP2C9 и VKORC1 могут влиять на уровень необходимой дозы варфарина, в то время как варианты генотипа CYP2C9 связаны с частотой кровотечений. Систематическое генотипирование обычно не требуется, так как вряд ли оно может быть экономически эффективными для типичных пациентов с неклапанной ФП, но оно может быть экономически эффективным у больных с высоким риском кровотечения, которые только начинают терапию АВК.

Тестирование "у постели пациента" и самоконтроль антикоагуляции

Самоконтроль МНО может быть рассмотрен, если его предпочитает пациент, который как физически, так и умственно в состоянии выполнить исследование самостоятельно либо ему может в этом помочь назначенный опекун. Соответствующее обучение компетентным профессионалом здравоохранения имеет очень важное значение, и пациент должен иметь возможность контакта с соответствующим врачом. Самостоятельный мониторинг также требует адекватного обеспечения качества и калибровки.

4.1.6 Особые ситуации 

 

 

4.1.6.1 Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Вернуться к началу страницы

Риск инсульта и тромбоэмболий при пароксизмальной ФП менее хорошо определены, и такие пациенты составляли меньшинство (как правило, менее 30%) в контингентах клинических испытаний по профилактике тромбозов. Риск инсульта при пароксизмальной ФП ничем не отличается от такового при персистирующей или постоянной ФП (12) и зависит от наличия факторов риска инсульта (см. раздел 4.1.1). Таким образом, пациенты с пароксизмальной ФП должны получать оральную антикоагулянтную терапию в соответствии с их оценкой риска по шкалам.

4.1.6.2 Периоперационная антикоагуляция

 

 

Пациенты с ФП, принимающие антикоагулянты, требуют временного прерывания лечения АВК перед операцией или инвазивной процедурой. Многие хирурги требуют МНО менее 1,5 или даже нормализации МНО, прежде чем приступить к операции. Риск клинически значимых кровотечений, даже среди амбулаторных пациентов, получающих незначительные процедуры, следует сопоставлять с риском инсульта и тромбоэмболии у каждого отдельного пациента перед принятием решения о прекращении (администрированием "перекрытия" - administration of bridging) антикоагулянтной терапии.

При использовании варфарина, имеющего период полураспада 36-42 ч, лечение должно быть прервано примерно за 5 дней до операции (что соответствует примерно пяти периодам полураспада варфарина), чтобы позволить МНО падать надлежащим образом. Если в качестве АВК используется phenprocoumon (фенилин), лечение должно быть прервано за 10 дней до операции, чтоосновано на периоде полураспада фенилина 96-140 ч. Будет разумным проводить хирургические или диагностических процедуры, несущие риск кровотечения, при организации субтерапевтической антикоагуляции на срок до 48 ч без добавления гепарина, учитывая низкий риск тромбоэмболии в этот период.

Прием АВК должен быть возобновлен в обычной дозе (без нагрузочной дозы) вечером или утром после операции, при условии адекватности гемостаза. Если есть необходимость операции или процедуры, когда МНО еще повышено (более 1,5), возможен пероральный прием низких доз витамина К (1-2 мг).

У пациентов с механическим клапаном сердца или при ФП с высоким риском тромбоэмболии ведение может быть проблематичным. У таких пациентов должны рассматриваться варианты с прекращениемприема АВК, нос присоелинением терапевтических доз НизкоМолекулярных Гепаринов или НеФракционированного Гепарина в период временного прекращения терапии АВК.

4.1.6.3 Стабильные сосудистые заболевания

Многие "антикоагулянтные" (anticoagulated) пациенты с ФП имеют стабильные заболевания коронарных, сонных либо периферических артерий, и обычной практикой является лечение таких пациентов схемой АВК плюс один из антитромбоцитарных препаратов, как правило, аспирин. Добавление аспирина к АВК не снижает риск инсульта или сосудистых событий (в том числе инфаркта миокарда), но существенно увеличивает риск кровотечений.

4.1.6.4 Острый коронарный синдром и/или чрескожное коронарное вмешательство

Актуальные руководства по ОКС и/или чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) рекомендуют использовать комбинацию аспирин+клопидогрель после ОКС и стентирования (4 недели для непокрытых (голометаллических) стентов, 6-12 месяцев для стентов с лекарственным покрытием). Отказ от применения АВК при этом связан с увеличением смертности и серьезных неблагоприятных сердечных событий, без существенных различий в частоте кровотечения у пациентов, получавших и не получавших АВК. Распространенность кровотечений на тройной терапии (ВКА, аспирин и клопидогрель) составляет 2.6-4.6% за 30 дней и увеличивается до 7.4-10.3% за 12 месяцев. Таким образом, тройная терапия, кажется (дословно! - seems), создает приемлемое соотношение риска и пользы при условии, что она продолжается короткий промежуток времени (например, 4 недели). Риск кровотечения при этом является низким.

Систематические обзоры и консенсусные документы, опубликованные рабочей группой ESC по изучению тромбозов, одобренные EHRA и Европейской ассоциацией чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI), предполагают, что стентов с лекарственным покрытием в данной ситуации необходимо избегать, тройная терапия (АВК, аспирин и клопидогрель) должна использоваться краткосрочно, после чего необходим переход к длительно применяемой комбинации АВК плюс один из антитромбоцитарных препаратов (либо клопидогрель или аспирин) (табл. 11) (61). У пациентов со стабильными сосудистыми заболеваниями (например, без каких-либо острых ишемических событий или ЧКВ/стентирования в предыдущем году), должна быть использована монотерапия АВК, а сопутствующая антитромбоцитарная терапия не должна быть предписана. Опубликованные данные подтверждают использование АВК для вторичной профилактики у больных ишемической болезнью сердца, и АВК, по крайней мере, столь же эффективны, как и аспирин.

Таблица 11. Антитромботические стратегии после стентирования коронарных артерий у пациентов с ФП среднего и высокого тромбоэмболического риска (которым необходима оральная антикоагулянтная терапия)

Пациенты с низким или средним риском кровотечения (например, балл HAS-BLED 0-2):

Клиническая обстановка Имплантированный стент Антикоагулянтный режим
Возможность выбора (Elective) Цельнометаллический 1 месяц: тройная терапия АВК (МНО 2,0-2,5) + аспирин не более 100 мг/день + клопидогрель 75 мг/день. До 12 месяцев: сочетание АВК (МНО 2,0-2,5) + клопидогрель 75 мг/день (или аспирин 100 мг/день). Пожизненно: только АВК (МНО 2,0-3,0)
Возможность выбора (Elective) С лекарственным покрытием От 3 (сиролимус) до 6 (паклитаксел) месяцев: тройная терапия АВК (МНО 2,0-2,5) + аспирин не более 100 мг/день + клопидогрель 75 мг/день До 12 месяцев: сочетание АВК (МНО 2,0-2,5) + клопидогрель 75 мг/день (или аспирин 100 мг/день). Пожизненно: только АВК (МНО 2,0-3,0)
ОКС Цельнометаллический/с лекарственным покрытием 6 месяцев: тройная терапия АВК (МНО 2,0-2,5) + аспирин не более 100 мг/день + клопидогрель 75 мг/день. До 12 месяцев: сочетание АВК (МНО 2,0-2,5) + клопидогрель 75 мг/день (или аспирин 100 мг/день). Пожизненно: только АВК (МНО 2,0-3,0)

Пациенты с высоким риском кровотечения (балл HAS-BLED 3 и более):

Клиническая обстановка Имплантированный стент Антикоагулянтный режим
Возможность выбора (Elective) Цельнометаллический 2-4 недели: тройная терапия АВК (МНО 2,0-2,5) + аспирин не более 100 мг/день + клопидогрель 75 мг/день. Пожизненно: только АВК (МНО 2,0-3,0)
ОКС Цельнометаллический 4 недели: тройная терапия АВК (МНО 2,0-2,5) + аспирин не более 100 мг/день + клопидогрель 75 мг/день. До 12 месяцав: сочетание АВК (МНО 2,0-2,5) + клопидогрел 75 мг/день (или аспирин 100 мг/день). Пожизненно: только АВК (МНО 2,0-3,0)

4.1.6.5 Выбор чрескожного коронарного вмешательства

При выборе ЧКВ применение стентов с лекарственным покрытием должно быть ограничено клиническими и/или анатомическими ситуациями, такими, как протяженное поражение, поражение мелких сосудов, сахарный диабет и т.д., где ожидаются значительные преимущества по сравнению с голометаллическими стентами, и в этих случаях тройная терапия (ВКА, аспирин, и клопидогрель) должна быть использована в течение 4 недель.

После ЧКВ с голометаллическими стентами, пациенты с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца должны получать длительную терапию (12 месяцев) оральными антикоагулянтами плюс клопидогрель 75 мг в день (или аспирин 75-100 мг в день, плюс защита желудка ингибиторами протонной помпы (ИПП), блокаторами Н2-рецепторов или антацидами в зависимости от риска кровотечений и тромбозов для каждого конкретного пациента. Тройная терапия (АВК, аспирин, и клопидогрель) должна проводиться в течение как минимум 1 месяц после имплантации голометаллических стентов , но гораздо дольше при применении покрытых стентов (≥ 3 месяцев пр покрытии -olimus (сиролимус, эверолимус, такролимус) и по крайней мере 6 месяцев для стентов с паклитакселем), а впоследствии должна быть продолжена двойная комбинация АВК и клопидогрель 75 мг в день (или аспирин 75-100 мг в день плюс защита желудка ИПП, блокаторами Н2-рецепторов или антацидами).

Когда "антикоагулируемые" пациенты с ФП (anticoagulated AF patients) имеют умеренный и высокий риск тромбоэмболии, непрерывный стратегия антикоагулянтной терапии может быть предпочтительной и во время ЧКВ, и радиальный доступ должен быть использован в качестве доступа первого выбора даже во время терапевтической антикоагуляции (МНО 2-3).

4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Для пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST рекомендована двойная антитромбоцитарная терапия аспирин плюс клопидогрель, но у пациентов с ФП, имеющих риск инсульта от умеренного до высокого , Oральные AнтиКоагулянты также должны быть назначены. В остром периоде пациенты часто получают аспирин, клопидогрель, НФГ, или НМГ (например, эноксапарин) или bivalirudin и/или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (GPI). Применение стентов с лекарственным покрытием должно быть ограничено клиническими ситуациями, описанными выше (см. таблицу 11). Непрерывная стратегия Oральной АнтиКоагуляции является предпочтительной, и радиальный доступ должен использоваться в качестве доступа первого выбора.

Для средне- и долгосрочного ведения тройную терапию (ВКА, аспирин и клопидогрель) следует использовать в начальный период (3-6 месяцев), или дольше у отдельных пациентов при низком риске кровотечения. У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых тромботических осложнений [например, с высокими баллами по шкалам GRACE или TIMI], длительная терапия АВК может сочетаться с клопидогрелем 75 мг в день (или аспирином 75-100 мг в день плюс препараты для защиты желудка) в течение 12 месяцев.

4.1.6.7 Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с первичным чрескожным вмешательством

В острый период такие пациенты часто получают аспирин, клопидогрель и гепарин. Когда пациенты имеют высокую вероятность наличия тробма (нагрузка, бремя - load), бивалирудин или ингибиторы рецепторов гликопротеина могут быть использованы в качестве "спасительной" опции. Механическое удаление тромба (например, аспирация) приветствуется.

Учитывая риск кровотечения при такой сочетанной антитромботической терапии, ингибиторы гликопротеиновых рецепторов или бивалирудин не должны рассматриваться при МНО более 2, за исключением варианта "спасительной опции". В среднесрочном и длительном ведении пациентов , тройная терапия (ВКА, аспирин и клопидогрель) должна быть использованы в начальном периоде - в течение 3-6 месяцев (или длительно у отобранных пациентов с низким риском кровотечения), а затем необходима длительная терапия (до 12 месяцев) АВК плюс клопидогрель 75 мг в день (или, альтернативно, аспирин 75-100 мг в день плюс средства защиты желудка).

4.1.6.8 Острый инсульт

Острый инсульт зачастую является первым клиническим проявлением у пациента с ФП, поскольку аритмия часто развивается бессимптомно. Есть ограниченные данные исследований по ведению таких пациентов, и весьма реальны опасения, что пациенты в течение первых 2 недель после кардиоэмболического инсульта подвергаются наибольшему риску развития повторного инсульта из-за следующей тромбоэмболии. Однако применение антикоагулянтов в острой фазе может привести к внутричерепным кровоизлияниям и к геморрагической трансформации инфаркта мозга.

У пациентов с ФП, дебютировавшей острым инсультом или ТИА, неконтролируемая гипертензия должна быть надлежащим образом скорректирована до начала антитромботического лечения, а церебральная визуализация (КТ или МРТ), должна быть выполнена для исключения кровотечения. При отсутствии кровотечения, антикоагулянтная терапия должна быть начата через 2 недели, а при его наличии антикоагулянты не доложны применяться. У пациентов с фибрилляцией предсердий и острой TИA лечение антикоагулянтами следует начинать только после доказательства отсутствия инфаркта мозга или кровоизлияния.

"Немой" (тихий, бессимптомный - Silent) инсульт

Так как инсульт у пациентов с ФП является первичной эмболией, то обнаружение бессимптомной мозговой эмболии могло бы выявить пациентов с высоким риском повторной тромбоэмболии. Клинические исследования по церебральной визуализации (КТ/МРТ) показывают более высокий уровень "немых" инсультов у больных с ФП по сравнению с контрольными пациентами с синусовым ритмом. Транскраниальная допплерография может идентифицировать бессимптомных пациентов с активным источником эмболии (??? - переводчик) или пациентов с предшествующим инсультом, которые имеют высокий риск развития повторного инсульта.

4.1.6.9 Трепетание предсердий

Риск инсульта, связанный с трепетанием предсердий, изучен ретроспективно на большом количестве пациентов пожилого возраста и был аналогичен риску пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по тромбопрофилактике у пациентов с трепетанием предсердий аналогичны таковым при ФП.

4.1.7 Кардиоверсия

Повышенный риск тромбоэмболии после кардиоверсии полностью признан. Поэтому антикоагуляция является обязательной перед плановой кардиоверсей ФП продолжительностью более 48 ч или неизвестной продолжительности. На основании наблюдательных когортных исследований, терапию АВК (с МНО 2,0-3,0) следует проводить по крайней мере 3 недели перед кардиоверсией. Тромбопрофилактика рекоменована для фармакологической или электрической кардиоверсии при продолжительности ФП более 48 часов.

Прием АВК должен быть продолжен в течение минимум 4 недель после кардиоверсии из-за риска тромбоэмболии в связи с дисфункцией левого предсердия после кардиоверсии (так называемое "оглушенное" предсердие (atrial stunning)). У пациентов с факторами риска развития инсульта или с рецидивирующей ФП лечение АВК должно быть продолжено пожизненно, независимо от очевидного (apparent) сохранения синусового ритма после кардиоверсии.

У пациентов с известной продолжительностью ФП менее 48 ч может быть целесообразным осуществление кардиоверсии под прикрытием управляемого в/в введения НеФракционированного Гепарина и последующей инфузии или подкожного введения НизкоМолекулярного Гепарина. У пациентов с факторами риска инсульта (см. раздел 4.1.1), Oральная Антикоагулянтная Терапия должна быть начата сразу после кардиоверсии и продолжаться пожизненно. Введение НФГ или НМГ должно быть продолжена, пока МНО не достигнет терапевтического уровня (2,0-3,0). ОАТ не требуется у пациентов без факторов риска тромбоэмболии.

У пациентов с продолжительностью ФП более 48 ч и гемодинамической нестабильностью (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких), должны быть немедленно выполнена кардиоверсия , при этом НФГ или НМГ должны быть введены до кардиоверсии. После кардиоверсии должна быть назначена Оральная Антикоагулянтная Терапия. Введение гепарина должно продолжаться до достижения терапевтического уровня МНО (2,0-3,0). Длительность OAТ (4 недели или пожизненного) будет зависеть от наличия факторов риска развития инсульта.

4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной ЭхоКГ

Обязательный 3-недельный период OAТ перед кардиоверсией может быть сокращен, если ЧПЭхоКГ не обнаруживает тромба в левом предсердии либо его ушке. ЧПЭхоКГ может не только показать наличие тромба ушке левого предсердия или в другом месте, но также определить наличие спонтанного эхо-контрастирования или бляшек в аорте. Стратегия кардиоверсии под контролем чреспищеводной ЭхоКГ рекомендуется в качестве альтернативы 3-недельной антикоагуляции, если имеется опытный персонал и соответствующие технические средства, в сочетании с необходимостью ранней кардиоверсии, если OAТ не показана в связи с выбором пациента или риском потенциального кровотечения, или когда существует высокий риск тромба в левом предсердии или в его ушке (42).

Если при ЧПЭхоКГ тромб в левом предсердии обнаружен не был, введение НФГ или НМГ должно быть начато до кардиоверсии и продолжаться в дальнейшем до достижения целевого МНО на Оральной Антикоагулянтной Терапии.

Если ЧПЭхоКГ обнаруживает тромб в левом предсердии или его ушке, требуется лечение ОАК (МНО 2,0-3,0) в течение 3 недель, после чего исследование должно быть повторено. Если растворение тромба очевидно, может быть выполнена кардиоверсия, после которой OAТ должна продолжаться пожизненно. Если тромб существенно не уменьшился, стратегии ритм-контроля может быть изменена на стратегию контроля частоты, особенно если симптомы ФП находятся под контролем, так как существует высокий риск тромбоэмболии при проведении кардиоверсии (рис. 5).

4.1.8 Нефармакологических методы предотвращения инсульта

Ушко левого предсердия считается основным местом предсердного тромбообразования.Таким образом, окклюзия входа в ушко может уменьшить формирование тромбов предсердий и инсульта у пациентов с ФП. Следует отметить, что дефектная (неполная) окклюзия может в последующем составлять до 40% всех случаев, и такая неполная окклюзия входа в УЛП рассматривается как фактор риска возникновения инсульта. В частности, пациенты с противопоказаниями к хронической антикоагулянтной терапии могут рассматриваться в качестве кандидатов на окклюзию ушка ЛП.

В исследование PROTECT AF (системы защиты от эмболии ушка левого предсердия WATCHMAN (сторож) у больных с фибрилляцией предсердий) (l62) рандомизированы 707 пациентов на 2 группы: подходящих для чрескожного закрытия Ушка Левого Предсердия (с использованием устройства WATCHMAN) и последующим прекращением приема варфарина (количество вмешательств 463), или принимающих АВК (МНО в диапазоне 2-3) - контрольная группа из 244 пациентов). Эффективность в отношении частоты важных первичных событий (комбинированная конечная точка - инсульт, сердечно-сосудистая смерть и системная эмболия) при применении устройства WATCHMAN оказалась не хуже, чем на АВК (соотношение частот 0,62; 95% доверительный интервал 0.35-1.25). Исследованием выявлен более высокий уровень побочных событий, касающихся безопасности (adverse safety events) в интервенционной группе по сравнению с контрольной, в основном за счет околопроцедурных (periprocedural) осложнений.

4.2 Ритм- и частота-контроль

4.2.1 Тактика ритм- и частоты-контроля в острых случаях

Ведение пациентов с ФП в острых случаях зависит от необходимости срочной защиты от тромбоэмболических событий и срочного улучшения сердечной функции. Тяжесть ФП-связанных симптомов должна привести к решению о срочном восстановлении синусового ритма у сильно угрожаемых (дословно - скомпрометированных - compromised) пациентов или к тактике острой коррекции частоты желудочковых сокращений (у большинства других пациентов).

4.2.1.1 Тактика острого контроля частоты желудочковых сокращений

Некорректная частота желудочковых сокращений и нерегулярный ритм могут вызывать симптомы и тяжелые гемодинамические нарушения у больных с ФП. Пациенты с "частым желудочковым ответом" (это дословно - rapid ventricular response) обычно требуют срочного урежения частоты желудочковых сокращений. У стабильных пациентов это может быть достигнуто путем перорального введения B-блокаторов или пульсурежающих антагонистов кальциевых каналов. У сильно угрожаемых (severely compromised) пациентов внутривенное введение верапамила или метопролола может быть очень эффективным для быстрого замедления атриовентрикулярного проведения.

В острых ситуациях целевая частота желудочковых сокращений обычно должна составлять 80 - 100 уд / мин. У отдельных пациентов может быть использован амиодарон, особенно у больных с тяжелым нарушением функции ЛЖ.

ФП с низкой частотой желудочковых сокращений может ответить на в/в введение 0,5-2 мг атропина, однако многие пациенты с симптомной брадиаритмией могут потребовать либо срочной кардиоверсии, либо и установку электрода временного кардиостимулятора в правый желудочек.

Срочно начатая терапия в рамках тактики частота-контроль, как правило, должна продолжиться в долгосрочной стратегии частоты-контроля, детально препараты и дозы приведены в разделе 4.3.2.

4.2.1.2 Фармакологическая кардиоверсияМногие эпизоды ФП прекращается спонтанно в течение первых часов или дней. Если по медицинским показаниям (например, в серьезной опасности пациентов), у пациентов, которые остаются, несмотря на адекватную симптоматическую контроля скорости, или у пациентов, у которых терапия ритм управления преследовали, фармакологической кардиоверсии ФП может быть инициирован болюс администрации антиаритмический препарат. обменный курс с антиаритмических препаратов ниже, чем в ДКК, но не требует седации или наркоза, и может облегчить выбор антиаритмической терапии препарат для профилактики рецидивов ФП. Большинство пациентов, которые проходят фармакологических кардиоверсии требуют постоянного медицинского наблюдения и ЭКГ мониторинг во время инфузии препарата и на период после (обычно около половины половины наркотиков ликвидации жизни), чтобы обнаружить proarrhythmic события, такие как желудочковая proarrhythmia, синусовая ареста узла или атриовентрикулярная блокада. Повторите устные фармакологической кардиоверсии ("таблетки-в-карман" терапии) 67 могут быть неподходящими для выбранных амбулаторных пациентов раз безопасность таких вмешательств была создана (см. стр. 26). Некоторые агенты доступны для фармакологической кардиоверсии (табл. 12). На латинице

4.4 Upstream-терапия (терапия "против течения")

Вернуться к началу страницы

Upstream-терапия для предотвращения или отсрочки ремоделирования миокарда, связанного с гипертонией, сердечной недостаточностью или воспалением (например, после операции на сердце) может удержать развитие новых случаев ФП (первичная профилактика), или, в случае документированной ФП, уменьшить частоту рецидивов либо замедлить прогрессию к постоянной форме ФП (вторичная профилактика) (143).

Лечение ингибиторами АПФ (ИАПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), антагонистами альдостерона, статинами, омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) обычно называют Upstream-терапией ФП.

4.4.1 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина

ИАПФ и БРА ингибируют аритмогенные эффекты ангиотензина II, включающие в себя стимуляцию фиброза и гипертрофии предсердий, "расцепку" щелевых контактов, нарушение кальциевого регулирования, перестройку ионных каналов, активацию медиаторов окислительного стресса и стимуляцию воспаления. Существуют хорошие экспериментальные доказательства антифибрилляторного и "антифиброзного" действия ИАПФ и БРА в различных моделях (144, 145).

Первичная профилактика

Застойная сердечная недостаточность.

Несколько ретроспективных анализов крупных рандомизированных испытаний в дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью выявили снижение заболеваемости с впервые выявленной ФП у пациентов, получавших ИАПФ и БРА по сравнению с плацебо. Несколько мета-анализов этих исследований показали значительное (30-48%) снижение риска ФП, связанные с ИАПФ и АРБ терапией (145 - 148). Ценность ИАПФ и БРА менее очевидна у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной систолической функцией (диастолическая недостаточность? - переводчик) (149).

Гипертония.

В мета-анализах обоснована общая тенденция в пользу ИАПФ или БРА-терапии, но только один мета-анализ показал статистически значимое уменьшение на 25% риска случаев ФП (147). Эта тенденция была главным образом порождена 33% сокращением заболеваемости впервые выявленной ФП, наблюдаемым у лозартана по сравнению с атенололом (6,8 против 10,1 на 1000 человеко-лет) в исследовании LIFE, которое включало пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ (150).

Тем не менее, последующие отчеты по триалу VALUE (Оценка Долгосрочного Антигипертензивного Использования Валсартана) (151) и два ретроспективных анализа административных баз данных в США и Великобритании утверждают, что проведенное лечение гипертонии, основанное на ИАПФ или БРА, может задержать развитие ФП, в том числе в качестве первичной профилактики.

Сердечно-сосудистые факторы риска.

Отсутствует ясность в отношении эффекта у пациентов с множественными факторами риска, включая гипертонию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических артерий, гиперхолестеринемия и т.д., которые были рандомизированы для исследований HOPE и TRANSCEND (143). По результатам этих исследований, рамиприл и телмисартан, соответственно, не имели защитного эффекта в отношении вновь возникающих случаев ФП по сравнению с плацебо.

Вторичная профилактика

Несколько относительно небольших рандомизированных контролируемых испытаний показали, что терапия, включающая ИАПФ или БРА, обладает дополнительным преимуществом в отношении уменьшения риска рецидивирующей ФП после кардиоверсии, когда применяется совместно с антиаритмической терапией, как правило, амиодароном, по сравнению с монотерапией антиаритмическим препаратом (152, 153).

Мета-анализы, инициированные этими исследованиями, сообщили о значительном (45-50%-ном) снижении относительного риска рецидивирующей ФП (145 - 148). Напротив, по результатам двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования CAPRAF не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду терапии кандесартаном для поддержания синусового ритма после кардиоверсии у пациентов, которые не получали терапии антиаритмическими препаратами (154).

Доказательства в поддержку использования ИАПФ или БРА у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП, которые не получали электрической кардиоверсии, остаются противоречивыми. Результаты рандомизированных контролируемых испытаний у пациентов с артериальной гипертензией указывают на более низкий уровень рецидивов пароксизмальной ФП на ИАПФ - или БРА терапии по сравнению с атенололом или амлодипином, либо когда добавлен амиодарон (145). Несколько относительно небольших исследований сообщили о некоторой пользе от лечения ИАПФ/БРА у пациентов с незначительной основной сердечно-сосудистой патологией (в основном с гипертонией без гипертрофии ЛЖ) и пароксизмальной или недавно возникшей персистирующей ФП (155, 156).

Тем не менее, крупнейшее исследование вторичной профилактики, GISSI-AF, на 1442 пациентах с сердечно-сосудистыми факторами риска (в основном гипертония - 85%) и пароксизмальной или недавно подвергавшейся кардиоверсии персистирующей формой ФП, продемонстрировало отсутствие влияния добавления валсартана "поверх" оптимальной медикаментозной терапии (в том числе антиаритмиков и ИАПФ) по первичной конечной точке, времени до первого рецидива ФП (HR 0,99; 95% ДИ 0.85-1.15; P = 0,84), и числу пациентов с более чем одним рецидивом ФП (26,9% против 27,9%) по сравнению с плацебо за один последующей год (157). Также не добавляло преимуществ назначение валсартана у небольшой части больных без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, но с расширением левого предсердия.

Предварительные результаты исследования J-RHYTHM-II на 318 пациентах с артериальной гипертензией и пароксизмальной ФП не показали никакой пользы от применения кандесартана по сравнению с амлодипином по частоте и продолжительности рецидивов ФП, выявленных с применением ежедневного транстелефонного мониторинга, или прогрессирования до перманентной ФП (8% против 14%) в течение следующего года. Ретроспективные анализы не нашли положительного эффект терапии ИАПФ или БРА на рецидивирование ФП после абляции.

Влияние на большие сердечно-сосудистые события (исходы).

Очент важны выводы исследования LIFE, что базовая терапия лозартаном, по сравнению с атенололом, улучшала ситуацию с большими сердечно-сосудистыми событиями (исходами) у пациентов с ФП. Так, достижение первичной комбинированной конечной точки - сердечно-сосудистой смерти, инсульта и инфаркта миокарда - было уменьшено на 42%, равно как и ее компонентов (42%-ное снижение сердечно-сосудистой смерти и 45% сокращение инсультов), и при этом наблюдалась тенденция к снижению смертности от всех причин. Однако ни исследование VALUE (151), ни GISSI-AF (157) не показали улучшения результатов БРА-терапии по сравнению с амлодипином или плацебо. В исследовании ACTIVE I у 9016 пациентов с ФП и факторами риска, терапия с ирбесартаном не снизила основной составной конечной точки (инсульт, инфаркт миокарда и сосудистая смерть), но значительно уменьшила число госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

Резюмируя, можно сказать, что доказано устойчивое сокращение случаев впервые возникшей ФП у пациентов с существенными заболеваниями сердца (например, дисфункция и гипертрофия ЛЖ) на фоне лечения ИАПФ или БРА, но надежных доказательств меньше у пациентов с умеренными структурными заболеваниями сердца и с рецидивирующей формой ФП. Было убедительно продемонстрировано, чтонНет превосходства одного класса ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы над другим (146, 147, 155). Антиаритмический эффект ИАПФ и БРА на ФП либо в качестве первичной конечной точки либо как часть большей смертности и заболеваемости (? - переводчик) будут оцениваться в несколько текущих исследованиях.

4.4.2 Антагонисты альдостерона

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом имеют 12-кратное превышение риска развития ФП по сравнению с пациентами, имеющими эссенциальную гипертензию. Увеличение уровня альдостерона было документировано у пациентов с ФП. Раннее лечение (Pre-treatment) спиронолактоном в экспериментах на собаках с ФП сократило объем предсердий, фиброз и индуцируемость ФП. Роль антагонистов альдостерона не была специально исследована на людях, но предварительные данные свидетельствуют о том, что спиронолактон снижает частоту рецидивирующей формы ФП после электрической кардиоверсии у пациентов с артериальной гипертензией и умеренной дисфункцией ЛЖ. Несколько испытаний спиронолактона и эплеренона продолжаются в настоящее время.

4.4.3 Статины

Воспаление может быть ключевым механизмом для некоторых форм ФП. О повышении уровня С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1b и 6, фактор некроза опухоли-a) у пациентов с впервые выявленной или рецидивирующей формой ФП сообщалось в эпидемиологических и наблюдательных исследованиях.

Профилактический эффект статинов при ФП предположительно возникает за счет улучшения липидного обмена и профилактики атеросклероза, противовоспалительного и антиоксидантного действия, уменьшения эндотелиальной дисфункции и нейрогормональной активации, изменения "текучести" (fluidity) мембран и проводимости ионных каналов (158). Статины участвуют в регулировании разнообразных металлопротеиназ, этот эффект может играть роль в регулировании структурной перестройки, связанной с ФП, например, дилятации и фиброза. В экспериментах на животных моделях с ФП статины продемонстрировали ослабление электрического и структурного ремоделирования предсердий и уменьшили возникновение ФП (159).

Первичная профилактика

Высококачественные исследования статинов при ФП редки, а большинство доказательств получено при наблюдательных исследованиях и ретроспективном анализе (159). В некоторых исследованиях, особенно у пациентов с дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью, показано 20-50%-ное снижение заболеваемости впервые возникшей ФП, но отчеты у пациентов с артериальной гипертензией, коронарной болезнью сердца и острым коронарным синдромом были менее согласующимися, хотя общая тенденция в признании пользы статинов существует (159). Существуют доказательства, что статины могут снизить возникновение ФП у больных с имплантированными кардиостимуляторам на 57%, но исследования были ретроспективными и слишком малыми, чтобы рекомендовать использование статинов специально для профилактики ФП у пациентов с кардиостимуляторами (160).

Послеоперационная фибрилляция предсердий.

Несколько ретроспективных наблюдений и рандомизированных контролируемых исследований (159), в том числе ARMYDA-3 (16) и недавний систематический обзор (162), заявили о снижении частоты послеоперационной ФП при статин-содержащей терапии. Напротив, несколько крупных ретроспективных анализов не выявили сокращения числа случаев послеоперационной ФП и даже намекнули на их проаритмогенный потенциал. Тем не менее, все исследования хирургической тематики объединены вместе (три рандомизированных контролируемых исследования и 10 наблюдательных исследований, всего 17 643 пациентов). По всем формам ФП относительный риск был 0,78 (95% ДИ 0.67-0.90, P менее 0,001), а по вновь возникшей ФП относительный риск 0,66 (95% ДИ 0.51-0.84, P менее 0,001). Общий вывод был в пользу статинов (162). Дозозависимости эффекта статинов не наблюдалось.

Вторичная профилактика

Статины, по отчетам исследований, были более эффективным для профилактики пароксизмальной ФП или недавно возникшей ФП, чем у пациентов с рецидивирующей, персистирующей формой ФП или после аблации (159). Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования не показали никакой пользы от применения статинов после кардиоверсии (163). Следовательно, мета-анализы эффективности статинов для профилактики ФП в различных клинических условиях дали различные результаты в зависимости от типа исследования и изучаемых популяций (164, 165). Наибольший эффект наблюдался в более ранних, наблюдательных исследованиях.

Таким образом, доказательства в поддержку использования статинов для первичной или вторичной профилактики ФП, за исключением послеоперационной ФП, является недостаточнмио, чтобы дать какие-либо надежные рекомендации. Пока не достигнут консенсус в отношении интенсивности и продолжительности лечения и типа статинов.

4.4.4 Полиненасыщенные жирные кислоты

Омега-3 или N-3 ПНЖК (в основном эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) являются универсальными компонентами биологических мембран, где они производят стабилизирующий эффект, противодействуя индуцированному растяжением укорочению рефрактерности , уменьшают анизотропию флуоресценции мембран (membrane fluorescence anisotropy) за счет увеличения текучести мембран (membrane fluidity) и снижения окислительного стресса (161). Кроме того, ПНЖК производят прямые электрофизиологические эффекты на некоторые ионных каналы, в том числе натриевые и ультра-быстрые калиевые, а также натрий-кальциевого насоса (обменника (exchanger - теплообменник)). В экспериментах ПНЖК уменьшают электрическое ремоделирование предсердий и ослабляют структурные изменения в предсердиях (159).

Первичная профилактика

Общая популяция (население в целом).

Отчеты эпидемиологических исследований были противоречивыми (159). Хотя в Исследовании Сердечно-Сосудистого Здоровья (Cardiovascular Health Study) и в Kuopio (Исследование Факторов Риска Ишемической Болезнь Сердца) было отмечено значительное снижение риска ФП на 30-35%, связанного с увеличенным потреблением ПНЖК, другим крупным популяционным исследованиям не удалось воспроизвести эти результаты. Существуют некоторые основания полагать, что профилактический эффект на ФП может зависеть от использования конкретной кислоты, например, докозагексаеновой кислоты.

Послеоперационная ФП

Хотя первоначальные отчеты двух открытых исследований показали, что лечение с ПНЖК было связано со значительно более низким уровнем ФП после коронарного шунтирования, эти результаты не были воспроизведены в двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях (166, 167). Не было выявлено никакой разницы во времени существования (spent) ФП и продолжительности пребывания в стационаре между группами.

Вторичная профилактика

Существуют ограниченные доказательства эффективности ПНЖК для вторичной профилактики ФП, и результаты являются спорными. Один ретроспективный анализ показал, что добавление ПНЖК было связано с более низкой частотой повторения AF после изоляции легочных вен. Предварительные результаты двух небольших рандомизированных контролируемых испытаний показали отсутствие эффекта от лечения ПНЖК, начатого за 1-4 недели до электрической кардиоверсии, на последующих рецидивовирование ФП за период от 6 месяцев до 1 года наблюдения. Несколько перспективных, рандомизированных клинических исследований ведутся в настоящее время.

На данный момент не существует надежных доказательств, чтобы дать какие-либо рекомендации для использования ПНЖК для первичной или вторичной профилактики ФП.

Рекомендации по первичной профилактике АФ с использованием "терапии против течения".

Рекомендации Класс Уровень Ссылки
ИАПФ и БРА должны быть рассмотрены (продуманы - considered) для предотвращения новых случаев ФП у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. IIa A 145–149
ИАПФ и БРА должны быть рассмотрены (продуманы - considered) для предотвращения новых случаев ФП у пациентов с артериальной гипертензией, особенно с гипертрофией левого желудочка. IIa B 147, 150, 151
Статины должны рассматриваться для предотвращения новых случаев ФП после операций коронарного шунтирования, изолированных или в сочетании с клапанными вмешательствами. IIa B 161, 162
Статины могут быть (may) рассмотрены для профилактики новых случаев ФП у больных с предрасполагающей фоновой (underlying) болезнью сердца, особенно с хронической сердечной недостаточностью. IIb B 164, 165
Upstream-терапия с ИАПФ, БРА и статинами не рекомендуется для первичной профилактики ФП у больных без сердечно-сосудистых заболеваний. III C  
Upstream-терапия с ИАПФ и БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей формой ФП после кардиоверсии ТОЛЬКО на фоне проводимой антиаритмической терапии. IIВ В 145–147, 152–153
БРА или ИАПФ могут быть полезны для профилактики рецидивов пароксизмальной ФП или у пациентов с персистирующей ФП в отсутствие значительных структурных заболеваний сердца, если эти препараты показаны по другим причинам (например, при гипертонии). IIВ В 145, 155–156

Рекомендации по тактике частота-контроля при ФП с Хронической Сердечной Недостаточностью

Рекомендации Класс Уровень Ссылки
Бэта-блокаторы рекомендованы в качестве первой линии терапии для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка. I А 169, 171
В случае недостаточности монотерапии бэта-блокаторами для контроля ЧЖС должен быть добавлен дигоксин. I В 171, 172
У гемодинамически неустойчивых пациентов с острой сердечной недостаточностью и низкой ФВ ЛЖ в качестве начального лечения рекомендуется амиодарон. I B 173
Если исключено наличие дополнительных проводящих путей, дигоксин рекомендуется в качестве альтернативы амиодарона для контроля ЧЖС у больных с ФП и острой систолической сердечной недостаточностью. I C  
Абляция AV узла должна быть рассмотрена для контроля ЧЖС, когда другие меры неэффективны или противопоказаны больным с постоянной ФП и наличием показаний к ресинхронизирующей терапии (класс NYHA III-IV, ФВ ЛЖ менее 35%, а ширина QRS более 130 мс). IIa B 105, 109, 110, 174
У пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной ФВ ЛЖ, может рассматриваться применение НЕдигидропиридиновых антагониста кальциевых каналов. IIb C  
Бэта-блокаторы могут рассматриваться в качестве альтернативы НЕдигидропиридиновым антагонистам кальциевых каналов при сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса. IIb C  
Недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов не рекомендуются для контроля ЧЖС у больных с систолической сердцечной недостаточностью. IIb C  

Вернуться к началу страницы